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1995年5月，红十字工作者在刚果民主共和国基克威特（Kikwit）运送埃博拉受害者的遗体。 （图片来源：路透社，转自: https://www./articles/1996-01-01/return-infectious-disease） 前言 始于2019年12月的新型冠状病毒肺炎疫情牵动人心，也牵出了公共卫生系统中预警、防护和治理等一系列问题。现时，国际卫生机构、国家和地方政府以及一线医务人员们正在努力遏制新型冠状病毒的传播，但病毒传播的速度之快、对全球经济的影响仍然大得惊人。 那么在全球化背景下，各国应如何做好防疫工作？这也是2020年2月《外交》杂志“背景故事”（The Backstory）专栏所探讨的主要问题。该专栏以“不可避免的瘟疫”为题，援引卫生、防疫相关的旧文新章，再次提醒人们：人类与病毒的抗争仍然硝烟弥漫。该栏目转载了美国著名记者、全球防疫专家劳里·加勒特（Laurie Garrett）于1996年撰写题为《传染性疾病的回归》的专栏文章。文章讲述了传染病带来的全球威胁如何迫使西方政府重新正视其严重性，并采取补救措施：公共卫生在20世纪的革命使人类对传染病有一种“不切实际的乐观主义”，然而艾滋病的流行以及其他病毒的爆发显示，西方医学界的“人类对传染病有很强免疫”的论调仍言之过早。 二战后，为了根除传染病的传播，全球公共卫生系统致力于开发抗生素、疫苗等医疗技术，以消除病毒、病菌和寄生虫等病原体。当时的防疫专家乐观地认为，这场近乎“军事化”的抗菌斗争将使人类在21世纪之前免受传染病干扰，仅需面对癌症、心脏病和阿兹海默症等慢性病的风险。1977年，随着世界卫生组织（英文：World Health Organization，简称“世卫组织”）宣布在埃塞俄比亚发现并成功治愈最后一个已知的天花病例，人类对战胜病毒的乐观主义也随之达到顶峰。1978年，世界卫生组织发布了'2000年人人享有卫生保健” 战略（Health for All by the Year 2000），为消除疾病制定了雄心勃勃的目标，并预料最贫穷的国家也将在千禧年之前完成公共健康的转型，显著提高预期寿命。与此同时，抗生素、驱虫剂、氯喹、其他强效抗微生物药物以及疫苗不断革新，水处理和食品制备技术得到显著的改善，似乎为人类提供了与微生物搏斗的有力武器。 然而，这种乐观主义的形成源于两个错误的假设：其一，微生物在生物学意义上恒定不变；其二，疾病可以被地理阻隔。这两个假设使得北美、欧洲卫生专业人员在对抗传染病的战役中掉以轻心。事实上，除了静止的微生物外，任何微生物及其传播受体（如昆虫、啮齿动物及其他动物等）都绝非静止不变的。它们持续地进化。达尔文指出，某些基因突变可使动植物更好地适应环境条件，从而增殖繁衍；他认为，自然选择的过程即是进化机制。在美军首次向太平洋战区的战地医生提供青霉素后不到十年，遗传学家约书亚·莱德伯格（Joshua Lederberg）便证明了自然选择在细菌界的作用。恰好携带对药物有耐药基因的葡萄球菌和链球菌菌株在药物敏感菌株被驱除的情况下快速繁衍，因此，使用抗生素能够选择出耐药性更高的细菌。 近年来，科学家见证了微生物适应环境的惊人机制，一种更少依赖于遗传的随机性的机制。它就是质粒和转位子。这些稳定的DNA或者RNA分子，不仅承载了可以提高微生物适应性的遗传信息，同时还可以在不同的细菌，乃至于真菌、寄生虫之间跳跃从而传播这些信息。这一机制使微生物能够逃离抗生素和其他药物的侵害，从而演化出适应新环境的生存能力，能够抵抗多种抗生素或特效药、拥有更强的毒性和传染性，以及对消毒剂、氯、高温和酸性环境的耐受性。现在已经出现了这样的微生物，它们可以在肥皂上生长、在漂白剂中畅游，并且耐受的青霉素剂量比1950年时使用的剂量高得多。  微生物群庞大而持续演变的遗传资料库为它们提供无数种对抗药物的方法。相比之下，人类抗击的武器看似多样，实则有限。1994年，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration ，简称FDA）仅批准了三种新的抗微生物药物，其中两种用于治疗艾滋病，但三种均无抗菌作用。由于人类已经开发出模仿微生物在人类胃肠道中相互竞争的方式来消灭病毒、细菌、真菌和寄生虫，因此目前抗生素的研究和开发近乎停滞。研究人员已经无力应对许多微生物造成的危害，此外，对于那些主要出现在欠发达国家的微生物，当地的研究机构缺乏财政能力去研发对抗相关微生物的药物。亚特兰大疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention ，简称CDC）的国家传染病中心（National Center for Infectious Diseases）主任詹姆斯·休斯（James Hughes）近期表示：“我们确实面临着全球性的危机。”  每天跨境的流动人口高达一百万。每周有一百万名旅客在发达工业国家和发展中国家之间来回奔波。有害的微生物也随人们跨境而来。在19世纪，旅客所携带的大多数疾病和感染都是在长途航行中显现出症状。在发现这些症状后，入境口岸的当局便立刻隔离患者或采取其他防疫行动。但在航空出行的年代，感染埃博拉病毒等致命疾病的人可以通过海关和移民局，飞行12000英里而不被发现，刚到达目的地仍未出现病症，却在潜伏期感染多人。考虑到许多无法治愈的传染病的潜伏期都超过21天，机场的检疫机制严重不足且不符合生物学逻辑。此外，如果旅客在抵达目的地的数天或数周后出现病症时，当局追踪同行旅客、开展后续检查的成本十分高昂，且难以全面排查。 比如，在1976年，英、美两国政府花费了数百万美元，试图追踪乘坐从塞拉利昂飞往华盛顿特区航班的522名旅客，这些旅客与一名感染拉沙病毒（Lassa virus，一种可导致病毒性出血热的病毒）的和平队志愿者（Peace Corps volunteer）有接触。美国政府最终找到其中的505名旅客，他们散布在全美21个州，英国政府和英国航空公司亦找到其中的95名旅客，大部分人与美国找到的旅客重叠；所幸没有人的病毒检测呈阳性。1994年秋天，纽约市卫生部和美国移民局采取防疫措施，试图阻止感染鼠疫的旅客飞抵纽约肯尼迪国际机场。当局对所有机场和联邦人员都提供了识别鼠疫杆菌（Yersinia pestis）感染症状的培训，但实际上，10例疑似感染病例中仅有2例在机场被检测出，其余8例已经散布在各个社区当中（所幸这10个人均被证实未感染鼠疫）。卫生局由此发现在机场设立检疫筛查机制成本高昂且效用不高。  但是，发展中国家的中心城市通常只是贫困人口的“中转站”，他们的下一站通常是到人口逾千万的大城市。在19世纪，当时世界上只有伦敦和纽约接近这种人口规模。从现在起的未来五年将出现24个特大城市，其中大多数位于贫穷的发展中国家：圣保罗、加尔各答、孟买、伊斯坦布尔、曼谷、德黑兰、雅加达、开罗、墨西哥城、卡拉奇等。最终，这些国家的人口会将微生物带到美国、加拿大和西欧等发达国家。 城市化和全球迁徙改变了人类的生活习惯，也使微生物与人类之间的生态关系发生了根本性的变化。在许多大城市中，色情产业和普遍的滥交行为使性传播疾病（sexually transmitted diseases）大幅增加。人们能够轻易的从黑市中购买抗菌药物，导致滥用抗微生物药物、催生耐药的细菌和寄生虫的问题在城市里尤其严重。吸毒者共享静脉注射的器具也为微生物提供便捷的传播途径。 上述因素在1980年代发生交互作用，为一种鲜为人知的有机体（organism）创造繁殖和传播的条件。其引发的艾滋病最终累计感染了3000万人，成为肆虐全球所有国家的疾病。针对艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，简称HIV）的基因研究表明，HIV已存在超过一个世纪，但是直到1970年代中期，这一病菌感染人数仍不到世界人口的0.001％，而其后广泛的社会、经济和人类行为变革致使艾滋病毒迅速蔓延。这些变革包括非洲城市化、美国和欧洲盛行的静脉注射吸毒和同志浴室盛行（homosexual bathhouse activity）、1977至1979年乌干达-坦桑尼亚战争中以强奸为主的种族清洗手段、美国血液制品行业的增长及销往全球的受污染商品等等。各国政府的否认推诿和社会偏见导致有关部门采取不当的干预措施，或干脆不作为，由此进一步纵容艾滋病毒的传播，并降低研究治疗方案的速度。 据哈佛大学全球艾滋病政策联盟估计，到2000年，该病的直接（医学）和间接（生产性劳动力损失和家庭影响）损失估计将超过5000亿美元。据美国国际开发署（United States Agency for International Development）预测，届时撒哈拉以南非洲地区约有11％的15岁以下儿童将成为“艾滋病孤儿”；此外，由于父母罹患艾滋病及结核病（艾滋病最常见的机会性感染病症）而使其遗孤失去照料，非洲和亚洲一些国家的婴儿死亡率飙升五倍。该机构预测，到2020年，受艾滋病影响最严重的非洲和亚洲国家的预期寿命将跌至25岁的惊人低点。  现在，医学专家认识到，任何微生物，包括以前科学上未知的微生物，都可以借助人类社会中类似的条件，从隐藏于常见病中的孤立病例演变成全球性威胁。此外，在人类滥用消毒剂和药物的帮助下，旧有机体可以呈现出更致命的新形式。由白宫任命的跨部门新发和再发传染病跨部门工作组（interagency working group on emerging and reemerging infectious diseases）估计，1973年以来至少出现了29种以前未知的疾病，而20种臭名昭著的疾病又以新的耐药或致命形式重新出现。该小组称，1993年美国传染病造成的直接和间接损失总额超过1200亿美元；联邦、州和市政府当年用于传染病控制的总支出仅为7420万美元（这两个数字均不包括艾滋病，其他性传播疾病或结核病）。 1995年，世卫组织对全球识别和应对新兴疾病威胁的能力开展调查，其结果令人不安。调查发现，全球仅有六个实验室符合适合研究最致命微生物（包括引起埃博拉、马尔堡（Marburg）和拉沙热（Lassa fever）的微生物）的标准。其中，俄罗斯的政治动荡可能危及当地两个实验室的安全，政府预算削减也分别影响位于美国的两个实验室（分别是陆军设在德里特里克堡的实验室、亚特兰大疾病预防与控制中心），以及位于英国的一个实验室。在另一项调查中，世界卫生组织向世界上35个主要疾病监测机构发送了汉坦病毒（hantaviruses）（例如1993年在新墨西哥州爆发的不知名病毒）和引起登革热、黄热病、疟疾和其他疾病的生物样本。调查发现，亚特兰大疾病控制与预防中心是唯一能够正确识别所有生物样本的机构，其余大多数机构仅能识别出不足一半的生物样本。 亚特兰大疾病控制与预防中心认为这一新型疾病—无论其起因是自然或非自然因素—都可能危害国家安全。该中心于1994年向国会申请拨款1.25亿美元，以加强严重不足的疾病监控和应对系统，但实际只收到了730万美元的资金。经过专家小组为期两年的质询，美国国家科学院的医学研究所宣布该情况已达到危机级别。 纽约市与结核病的斗争精确反映了当前的现实。对该疾病的W菌株进行控制（该菌株最初于1991-92年在该市出现，对每种药物都有抗药性，并杀死了一半的患者），就已经花费了超过10亿美元。尽管有这样的医疗经费，1994年全市仍有3,000 结核病例，其中一些是W毒株型。根据卫生局局长在1970年代和1980年代的年度报告，本应该在2000年从美国根除结核病。在布什政府任职期间，疾病预防控制中心告诉各州当局，他们可以放心地降低其对结核病控制的财政承诺，因为“胜利即将来临”。现在，公共卫生官员正在努力使危机回落到1985年的水平，这与消除疾病相距甚远。纽约的危机是移民涌入城市的压力（某些病例来自海外）和当地公共卫生基础设施崩溃共同作用的结果。 过去五年来，预算限制进一步干扰国家层面的准备工作。正如世界卫生组织只有收到受灾国家的邀请才能干预流行病工作，疾病预防控制中心未经州政府的要求不得进入该州。州与地区对疾病的监督和采取应对的措施逐渐不稳定，而美国的（疾病控制）体系恰恰建立在该网络之上。疾病预防控制中心1992年的一项调查显示，有12个州没有指派人员监测当地食物和水的微生物污染；67％的州和地区中仅有或少于一名员工在检测每100万居民的食品和用水情况。此外，只有少数几个州在监测医院中异常微生物或耐药微生物的出现。  美国各州的公共卫生系统的效力取决于县级和市级的情况。在地方层面上问题也十分突出。十月，得克萨斯州爆发了登革出血热（dengue hemorrhagic fever），而过去八年来，登革出血热一直从巴西稳步向北蔓延，并对得克萨斯州造成了灾难性的后果。得克萨斯州的大多数县都削减了灭蚊控蚊的开支预算，没有充足的准备阻击来自东南亚的、携带登革热病毒的白纹伊蚊（也称亚洲虎蚊）。同月，洛杉矶县（Los Angeles County）面临20亿美元的预算缺口，迫使官员们关闭45家公共卫生诊所中的10家，并试图出售该县6家公立医院中的4家。鉴于国会正在考虑大幅削减医疗保险和医疗补助支出，美国公共卫生协会预计这一举动将导致传染病大幅增加。 提高研究能力和疾病监控能力、重振基础公共卫生系统、开发有效药物以避免耐药生物的出现、改善医院的感染控制机制等措施只是权宜之计。国家卫生安全需要从根本层面发起改革。 首先，需要使用有效的科学方法，如聚合酶链式反应（PCR）、现场调查、化学和生物的出口记录以及法律文件等来追踪新型致命微生物的发展。这项工作应同时侧重于对人类直接危害，以及可能对农作物或牲畜构成重大威胁的微生物。由于大多数新型疾病是由医疗卫生系统基层员工发现的。但目前为止，即便是美国也尚未建立系统机制来立即调查上报的情况；在许多国家，上报者反而遭受惩罚。互联网的发展将给予医生提供绕开政府阻碍的通路。  文章来源： Garrett, Laurie, The Return of Infectious Disease, New York: Foreign Affairs, 1996, pp. 66-79. |
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