理中汤在急危重症中的运用辨析

作者 / 卢云 成都中医药大学附属医院急诊科

理中汤为太阴病主方，方以人参、炙甘草补益脾气，干姜温中祛寒，炒白术健脾燥湿，共同组成一个温中祛寒，健脾运湿之温补剂，适用脾胃虚寒所致各证。针对急危重症，单用本方治疗，药力平和，稍显力弱，疗效不显，而以本方为基础方，师其法而不泥其方，结合具体病情，辨证施治，加减或合方治疗，常获良效。后世医家以本方为基础方化裁不少新方，如治下利寒甚，脾肾两虚的桂附理中汤；治下病日久，正虚邪恋休息痢的连理汤；治寒凝气滞胃脘痛的丁萸理中汤。

1验案举例

验案1：患者，男，54岁，工人，1994年8月15日初诊。患者5年前出现胃脘部隐痛，饥饿后夜间痛甚，食则痛减，特别进热食后缓解，痛时喜温喜按，时作时止，逐年加重，未正规治疗，就诊前2周，因食冷饮而致胃脘绞痛，阵发加剧，痛剧难忍，入成都市某医院住院治疗，胃镜示十二指肠球后壁溃疡，大小1.5cm×1.5cm，深约1cm，予西米替丁静滴治疗10天，无缓解，痛剧时须用度冷丁止痛，建议手术，患者拒绝而转入我院治疗。主症：形体消瘦，颜面黎黑晦暗，畏寒肢冷，四末不温，口淡无味，不思饮食，喜食热饮，胃脘绞痛，饮冷而发，时作时止，痛剧难忍，痛时喜温喜按，饮冷则痛剧，入夜尤甚，舌淡苔白，脉沉紧。辨证：脾胃虚寒，寒凝气滞。治法：温中健脾，理气散寒。方药：党参30g，炒白术30g，干姜15g，炙甘草10g，公丁香3g，吴茱萸10g，荜拔10g，荜澄茄10g。

患者服药1剂后，则痛立减，未再用度冷丁、阿托品等镇痛药，连服30剂，每日1剂，1个月后胃镜复查，十二指球后壁溃疡已愈，出院后服香砂六君子丸(中成药)半年，至今10年随访，未再复发。

按：脾胃为后天之本，脾主运化，脾主升清，胃主受纳，在体合肌肉，主四肢，脾胃虚寒，则不能运化水谷之精，肌肉失养，故形体消瘦，脾失健运，清阳不升，布散乏力，阳气不能达于四末，则畏寒肢冷、四末不温，患者素有内寒，加饮冷致外寒直中，更损脾阳，两寒相合，寒为阴邪，寒性凝滞，寒性收引，致气血凝滞，筋脉拘急而卒然绞痛，痛剧难忍，夜间阳气衰，阴气盛而痛剧，得食则产热，按则气运，温则气散，故喜食热饮，食则痛减，痛时喜温喜按。再合舌脉，舌淡苔白无热，脉沉主里，紧主寒，乃是一个脾胃虚寒，外寒直中，寒凝气滞之证，故以温中健脾散寒理中汤为基本方，加公丁香、吴茱萸辛热之品以理气散寒止痛，即丁萸理中汤，仍恐理气散寒之力不够，再加荜拔、荜澄茄辛热温中散寒之品，而一剂痛止，1个月而病愈。

验案2：患者，男，藏族，52岁，喇嘛，1995年3月22日初诊。长期在印度生活，于1995年1月1日从印度返回西藏居住，饮食不适而腹泻，每日泄泻十数次，食则泻，完谷不化，甚则失禁，当地医院检查血常规、大便常规未见异常。诊为肠吸收不良性腹泻，给予多酶片、乳酶生等促消化药物治疗无效，20日后出现多尿，尿量每日3000～5000ml，查血钾2.1mol/L，诊为缺钾性肾病而转入本院医治。入院查体：形体极度消瘦，1个月体重减轻32kg，重度贫血貌，心肺(-)，舟状腹，腹无压痛，肠鸣活跃8～15次/min，余无异常，生化检查：Hb54g/L、K+2.2mmol/L、Na+124mmol/L、Cl-90mmol/L、Ca2+1.82mmol/L、ALB30g/L、BUN和Cr正常，大便常规为脂肪泻，小便常规：比重1.010低于正常，余正常，诊断为肠吸收不良综合征，重度营养不良，缺钾性肾病。主症：形体消瘦，面色白，畏寒肢冷，神疲乏力，倦怠思睡，口淡无味，不思饮食，泄泻不止，完谷不化，食则泻剧，饮冷更甚，滑脱不禁，五更为甚，小便频数，清长，饮一溲一，舌光无苔，脉微欲绝。辨证：脾肾虚寒，气化失司、关门不力。治法：温补脾肾，收敛固摄。方药：理中汤+桂附+四神丸+金锁固精丸+缩泉丸。药用：红参30g，炒白术30g，干姜15g，炙甘草10g，肉桂10g，制附片30g，补骨脂10g，吴茱萸15g，煨肉豆蔻15g，五味子10g，芡实15g，莲米30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，沙苑蒺藜15g，龟板15g，云苓15g。同时给予口服10%KCl20ml每日3次，静脉给复方氨基酸、维生素C、10%KCl20ml和间断小剂量输血和人血白蛋白，以营养支持补充水盐电解质治疗，服药10剂后，腹泻开始减少，每日4～5次，未见未消化食物，原方不变，15剂后，未再腹泻，尿量减少至每日2000～3000ml，20剂后，尿量减至正常，予更方成桂附理中汤，再服10剂，痊愈出院，出院后随访，5年未再复发，体重恢复至发病前，血红蛋白130～150g/L之间波动。

按：脾胃虚寒，水谷不化，运化无权，清浊不分，则大便泄泻，完谷不化，久泻不止，损伤肾阳，肾为胃关，脾肾两虚，关门不力，则滑脱不禁，五更阴盛，阳气未充，则泻剧，肾阳虚衰，气化失司，则小便频数，清长，饮一溲一，为脾肾两虚，关门不力，气化失司之证。故用桂附理中汤温补脾肾，大便滑脱不禁，小便频数无度，故合用收敛固摄重剂，以急保阴精，且守方不变，终收良效。综上2例可看出，运用理中汤治疗急、危、重症须辨证精当，从而才能抓住病人主要病机，随症化裁，施以重剂，直达病所，效如桴鼓，方可取得满意疗效。