|
低钠血症 最常见的电解质紊乱 低钠血症即患者血清钠＜135mmol/L，是临床最常见的水电解质紊乱，约占住院患者的30％，急诊住院患者15%~20％。不同患者表现出的症状不一，根据发生时间是否超过48小时，可分为急性低钠血症与慢性低钠血症。如果不能明确发病时间，除非有明确临床证据，一般认为系慢性低钠。 中度低钠血症症状表现为恶心，意识混乱，头痛。重度低钠血症患者会出现呕吐、心脏呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作、昏迷（Glasgow昏迷评分≤8）等症状。指南中避免提及“无症状”的低钠血症，因为严格意义上，患者并非无症状，而仅仅表现为不引人注意的“注意力不集中”。 和低钾血症比起来，低钠血症似乎讨论的较少，并且，「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实，低钠血症的处理，难度更大。 低钾血症，找原发病，记住补钾的几个基本原则，就能应对大多数情况，不过，低钠血症就没那么容易处理了。 首先记住这句话：将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的！ 低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。 根据病理生理学，低钠血症还可以分为以下几类： 低钠血症的病理生理分类  诊断流程 低渗性低钠血症 原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。 众所周知，钾主要分布在细胞内，化验出来的血钾，也就 4 ～ 5 mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大。 而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以 2 乘以（钠+钾）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以 280 - 310 为正常范围。 由此可见，血钠异常，比如出现 10 mmol/L 的异常，对于渗透压的变化就是加倍到 20。 所以，一切离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓，当然，低血钠的时候低渗的可能性最大。 低渗性低钠血症患者的血浆性渗透压＜275mOsm/L，推荐测定血糖，以排除高糖性低钠血症。 根据尿渗透压、尿钠浓度进一步分析诊断： 如果尿渗透压≤100mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因（原发性烦渴或精神性多饮）； 如果尿渗透压＞100mOsm/kg，需进一步明确低钠血症的原因，并最终将其分为高、正常、低细胞外容量性低钠血症。 如果尿钠浓度≤30mmol/L，可以认为有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因； 如果尿钠浓度＞30mmol/L，建议评估细胞外液和利尿剂使用情况，进一步明确低钠血症的可能原因。 低容量性低渗性低钠血症：失钠＞失水 （点击图片可查看大图）  等容量性低渗性低钠血症：水过多 （点击图片可查看大图）  等容量性低渗性低钠血症：水钠均多 可能的病因有：慢性充血性心力衰竭、肾功能不全、肝硬化腹水、肾病综合征。 低渗性低钠血症诊断流程如下： （点击可查看大图）  结合临床 如何处理低钠血症 说了这么多，相信脑子已经乱了，下面，我们就理论联系实际，把知识转化为战斗力。 面对一个躺在面前的病人，手里拿着一个低钠血症的化验单，应该遵循怎样的处理流程，按照步骤来，可以保证不发生遗漏和差错。 看到一个低于 135 的血钠，你要做的事情如下流程如下，心中记住两个原则： 1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，知道 48 小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。 急性，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，而慢性，轻度，没有症状，则并不需要紧急治疗。 2. 必须根据患者的年龄，性别，既往病史，神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度。 过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠，伴有神经系统症状，甚至癫痫 ，一般建议，每小时血钠上升不超过 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小时不超过 12 mmol/L 为好。 治疗 去除诱因，对症治疗 严重低钠血症：第1小时处理 立即静脉输注3％高渗盐水150ml（20分钟以上）； 20分钟后检查血钠浓度，并在第二个20分钟时重复静脉输注3％高渗盐水150ml； 建议重复以上治疗，推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L或症状改善； 应该在具有密切深化和临床检测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。 1h后血钠身高5mmol/L、症状改善： 停止输注高渗盐水； 保持静脉通道通畅，输注0.9％盐水直到开始针对病因治疗； 如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定； 第1个24h血钠升高＜10mmol/L，随后每24 h血钠升高＜8mmol/L，直到血钠达到130mmol/L； 第6h、12h复查血钠，此后每日复查直到血钠浓度稳定。 对于有症状的重度低钠血症患者，应当做以下处理： 立即开始诊断评估； 如果可能，终止所有引起低钠血症的治疗； 立即单次输注3％盐水（或等量）150ml（20min以上）； 目标为每24h血钠升高5 mmol/L，第1个24 h血钠升高＜10mmol/L，之后每日血钠＜8mmol/L，直至血钠升高至130mmol/L； 第1、6、12h监测血钠； 如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因。 对无中重度症状的急性低钠血症，应做以下处理： 排除检验误差； 停止可能导致低钠血症的治疗； 明确诊断以及病因治疗； 如果急性血钠降低＞10mmol/L，单词静脉输注3％盐水150ml； 4h后复测血钠。 对无中重度症状的慢性低钠血症，应做以下处理： 去除诱因以及针对病因治疗； 轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗； 中度或重度低钠血症：第1个24h应避免血钠增加＞10mmol/L，随后每24h＜8mmol/L； 中重度低钠血症：每6h监测血钠知道血钠稳定； 未能纠正者，重新评估诊断，必要时专家会诊。 温馨提示 治疗过程中，还需注意以下事项 第一个24h血钠增幅＞10mmol/L或者第2个24h＞8mmol/L，建议立即采取措施降低血钠； 停止积极的补钠治疗； 建议考虑是否可以在密切观察尿量以及血容量前提下输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液，10ml/kg，＞1小时）； 考虑是否需要静注去氨加压素2μg，如需重复间隔时间不低于8h。 内容来源：临床用药 |
|
|
