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要点1：通常对抗菌药物使用中首先考虑其抗菌谱，实际上“器官特异性”也很重要，如头孢曲松能透过血脑屏障，喹喏酮类能进入前列腺这种＂硬疙瘩＂等。还有肺部疾病首选甲基强地松龙，因其在肺组织有较高浓度。故选择药物时，要考虑＂药物到哪里去＂。 要点2：药物在血里运输中，与白蛋白的结合率也是考虑的因素之一。意义有：（1）蛋白结合率高，游离的少，即＂干活的少，坐车的多＂，短期“冲击”疗效较差，但持续作用强。（2）危重病患者常白蛋白降低，车少啦，药物游离浓度増高，反而药效增强。（3）血液净化可祛除游离的药物，蛋白结合率高的影响小。故药物白蛋白结合率与疗效密切相关。 要点3：药物在组织的分布容积。如胺碘酮表观分布容积非常大，它富集于脂肪组织，到心肌的较少，即＂脂肪吃饱后才轮到心肌＂，故胺碘酮要用负荷量（高达10g）。有机磷迅速分布于全身组织，留在血液中含量很少，故常规血液净化对祛除毒物基本无效。故选择药物时，要考虑＂盛药的容器有多大＂。 要点4：药物的pH。有些药物只能在酸性环境中溶解，如大环內酯类，故输快了＂痛＂，因输的是＂酸＂，也不能和碱性液体伍用，可能起化学反应并沉淀。反之，有些药物溶解于碱性环境，碱能钝化神经末梢，不痛。故选择药物时，要考虑＂药物酸碱度＂。 要点5：药物的溶媒。通常有丙二醇，乙醇等，甚至有苯类化合物，溶媒通常是药厂的专利部分，详细部分多不出现在说明书中，甚至药厂推销员也不清楚，但溶媒与不良反应密切相关。如醇类苯类有肝毒性，乙醇存在双硫仑反应等。故选择药物时要清楚＂药物溶于什么东西啦＂。 要点6：药物的渗透压。高渗药物如甘露醇和离子型造影剂对肾脏的影响已熟知。高渗药物快速注射时，可引起血液一过性渗透压改变，包括视网膜，可出现视物模糊，还可增加心脏负荷。低渗液体可造成溶血和渗透性脱髓鞘病。故选择药物时，要考虑＂高渗、低渗、还是等渗＂。 要点7：药物的半衰期。用一室模型和二室模型去解释药物代谢，可有一或二个半衰期数据。临床医生关键是从中建立起该药物药代动力学的完整概念，从而确定每日几次给药，何时给药，怎样与血液净化等疗法相匹配等。故临床选择药物，要考虑＂药物在体內如何运行的＂。 要点8：肺肝在药物灭活中的意义。根据大循环观，肾位于动脉系统终末部分，药物发挥作用 后才排泄。肝位于胃肠吸收系统尾端，口服药物的有效成分吸收后必须能通过肝进入下腔静脉，否则只作用于肝前系统，即门静脉以远之胃肠系统。肺为药物的第二道闸，口服和静脉输入药物必须通过肺，否则只能在肺前系统起作用。如前列地尔在肺中每次循环能灭活70%左右，故其作用局限于治疗肺动脉高压，而对动脉系统的作用有限。故选择药物时，要考虑＂肝肺肾三者在药物清除作用中的巨大差异＂。 要点9：药物分子量和构效关系，和临床疗效密切相关。分子量大的，或成树枝状的容易被肝肺＂拦截＂，分子量小的，或呈球样的易被肾＂漏掉＂。适中的药物才是最优的。如退巿的老贺斯，羟乙基淀粉，分子量太大，结构也像树枝，肺等部位的免疫细胞把它当＂外来物＂吞噬掉，造成免疫抑制，这是退巿原因之一。故选择药物时，要考虑药物的＂体重和外型＂。 要点10：药物临床应用的长短。时间能证明一切。老药多为好药，否则早淘汰啦。新药应谨慎使用，未知的太多。如阿司匹林有数百年历史，虽有不清楚地方，但基本情况已熟知。降脂药他汀类则不然，应用时间较短，问题不断出现。故选择药物时，要考虑＂药物用多久啦＂。 |
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