早读 | 常用抗凝药物知多少？一文盘点清楚

meihb 2023-03-28 发布于江苏

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血栓的形成是许多心脏病的发病基础，也是它们的重要并发症，如果不能进行有效干预，可能会造成严重后果。因此，合理应用药物至关重要。目前临床常用的抗凝药物有哪些？如何区别与选用？下文针对这些问题，依据文献进行归纳总结，以供临床参考。

常用抗凝药物：

口服药：维生素K拮抗剂（VKA），代表药物是华法林；非维生素K拮抗剂（NOACs）代表药物有达比加群酯和利伐沙班等。
注射剂：低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠（FPX）和普通肝素（UFH）。

VKA的适应证主要包括瓣膜性或非瓣膜性房颤/房扑的卒中预防、静脉及心腔内血栓治疗。

华法林

药物作用机制：香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效。

适应证：仅口服有效，奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者可选用本品。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。

优点：靶向对抗维生素K疗效好；价格便宜；有拮抗剂，一旦药物过量，发生出血，可以用维生素K对抗。

缺点：需要频繁监测INR，与其他药物和食物的相互影响多、需要频繁调整剂量等，限制了临床应用。

2018年欧洲心律学会的指南中指出，在人工机械瓣、中重度二尖瓣狭窄(常见于风心病)的患者中，只能使用华法林，禁用NOACs。对于抗磷脂抗体综合征或瓣膜性房颤患者推荐口服华法林抗凝治疗，不推荐应用NOACs。

NOACs的适应证包括非瓣膜性房颤/房扑的卒中预防、静脉血栓治疗、全身情况较差病人的静脉血栓预防等。

优点：与华法林相比，NOACs起效更快且剂量固定、治疗窗口更宽、药物或食物相互作用较少和安全性更高。

缺点：价格相对昂贵、缺乏有效的拮抗剂、药物疗效判断缺乏特异性的指标以及部分血栓治疗临床证据不足等。

达比加群酯

药物作用机制：是一种直接凝血酶抑制剂，达比加群酯是前药，它在体内可转化为具有直接抗凝活性的达比加群；后者与凝血酶结合，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而发挥抗凝作用。兼有起效迅速、无需常规监测血凝指标、剂量可选择、药物相互作用较少和具备特异性逆转剂等优势。

适应证：适用于预防存在一个或多个危险因素的成人NVAF或心房扑动患者的卒中和体循环栓塞；治疗急性DVT形成和/或PE及预防相关死亡；治疗附壁血栓形成和血栓栓塞并发症。

由于达比加群酯80%经肾脏代谢，当肾功能严重受损时易在体内蓄积而导致其出血风险增加，故CrCl<30mL·min-1的患者应避免使用，可考虑使用华法林或低剂量的Xa因子抑制剂。不推荐达比加群酯作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症患者。

利伐沙班

药物作用机制：利伐沙班是一种抗Xa因子抑制剂，通过抑制游离型或血栓结合型的Xa因子减少凝血酶的生成，从而达到抗凝效果。具有可预测的药代动力学和药效学，无需频繁的实验室监测。

适应证：适用于治疗特定的血栓栓塞性疾病。不仅可用于急性冠脉综合征的二级预防，还可在稳定性心血管疾病中作为预防性抗凝治疗，可用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中，以及预防急性冠脉综合征后的动脉粥样硬化血栓形成事件。

利伐沙班与药物或食物的相互作用比VKA少，但与CYP3A4和/或P糖蛋白强抑制剂或诱导剂合用均可影响其血药浓度和疗效。在不同的适应症和不同的减量标准下利伐沙班应用的剂量不同，临床上需结合实际情况和患者共同制定个体化方案。

低分子量肝素

药物作用机制：一种注射液，具有较强的抗Xa作用，能够抑制凝血酶的激活，进而起到抗血栓形成的作用。

适应证：预防深静脉血栓形成及肺栓塞；治疗已形成的静脉血栓；预防血液透析时体外循环中血栓的形成；治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。

不良反应：血小板减少症，肝功异常，偶见转氨酶及碱性磷酸酶变化。

与普通肝素相比，低分子量肝素具有较长的半衰期、更好的生物利用度、更少发生出血、过敏反应及肝素诱导的血小板减少症等不良反应。国外有研究结果显示，对于经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者，在经皮冠状动脉介入治疗期间，低分子量肝素比普通肝素更容易达到目标抗凝治疗水平。

磺达肝癸钠

药物作用机制：人工合成活化因子X选择性抑制剂，其主要是通过抗凝血酶I介导，选择性地抑制凝血因子Xa，增强抗凝血酶I对凝血因子Xa的天然中和作用，从而间接阻碍凝血酶的生成及血栓进展。

适应证：适用于房颤患者复律后抗凝治疗，可考虑短期使用磺达肝癸钠，待急性症状控制后换用常规抗凝剂，亦可采用低剂量磺达肝癸钠联合其他抗凝剂的动态调整方案。

相较于低分子肝素每日给药2次，磺达肝癸钠具有每日给药1次的优势，且在预防和治疗静脉血栓栓塞、ACS的临床试验中显示出更好的获益-风险比。与UFH和LMWH不同，磺达肝癸钠预期不与血小板因子IV结合，也不与来自肝素诱导血小板减少症患者的血浆发生交叉反应。与LMWH相比，磺达肝癸钠具有独特的抗凝活性和更长的半衰期(10~15 h)，临床使用时无需监测Xa因子活性，因此，磺达肝癸钠的靶点疗效和安全性更佳。

普通肝素

药物作用机制：肝素主要和体内抗凝血酶II特异性结合，使抗凝血酶I构型发生变化，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子IIa,Xa, IVa, VIa等，肝素具有溶栓作用的同时，具有轻度扩张血管作用，且能促进侧支循环形成。

适应证：适用于预防血栓形成和栓塞，治疗各种原因引起的弥散性血管内凝血（DIC），其他体内外抗凝血，如心导管检查、心脏手术体外循环、血液透析等。

普通肝素具有强效抗凝、抗血小板聚集、减少血栓等作用，在PCI术前静脉注射普通肝素可阻断凝血级联反应，也可避免血管复流、慢血流发生，有助于改善心肌组织灌注情况及心功能。对于STEMI患者，肝素可作为急诊PCI术中抗凝、溶栓的辅助治疗和血栓高危患者的预防。

（1）肝素与下列药物合用，可加重出血危险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、双嘧达莫、右旋糖酐、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、组织纤溶酶原激活物、尿激酶、链激酶等。

（2）肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。

参考文献：

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