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五大辨治要领 糖尿病的临床主要特征为多饮、多食、多尿。根据“三多一少”主症，属于中医学消渴的范畴。《外台秘要》早已率先揭示尿甜是其特异性症状。 但消渴仅为糖尿病之外候，就症状而言，尚包括现今之尿崩症、精神性多饮多尿症等；而2型糖尿病又未必有“三多”见症。故在诊断上应作相关检查以助辨病，在治疗上当遵循中医有关消渴病的理论进行辨证论治。 中医学认为本病多由过食肥甘、情志刺激、素体亏虚（或房事过度），或过用温燥、金石类药物等所致，而禀赋不足，实是发病的重要内因。其基本病理为阴虚燥热，而以阴虚为本，燥热为标。两者又互为因果，久病可致阴伤气耗，阴损及阳，重证可以出现阴虚阳浮，进而发生阴竭阳亡的危象。在病程中且可导致一系列并发症，病变脏器涉及肺、胃（脾）、肾，肺燥、胃热、肾虚互为影响，而源本于肾。 辨证一般从“三多”症状的主次，分为上、中、下三消，以区别肺、胃、肾重点所属。仅从临床上看，三消症状往往同时并存，仅在程度上有轻重之别，而部分患者“三多”主症又不明显。为此，辨三消只能作为基本原则，而按病理表现分证则较切合实用。 据临床所见其基本证候可分阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚三类。析而言之，因阴虚与燥热的标本主次不同，又可分为肺胃燥热、肾阴亏虚两证，气阴两虚证表现以气虚为主者，又可另列脾胃气虚一类。若阴阳极度耗损，可见阴虚阳浮重证。病久可兼络热血瘀证候。 治疗一般以养阴生津、清热润燥为原则，阴伤气耗或阴损及阳又当参以益气、温阳。分别言之，上消治予清热生津，用消渴方、白虎加人参汤；中消治予增液润燥，用玉女煎或增液承气汤；下消治予滋阴益肾，用六味地黄丸或金匮肾气丸。临证既当区别三消主次，又须兼顾同治。 兹概要列述其辨治要领如下： 1.治本须补肾，滋阴兼助阳 因三消源于肾，而又终必及肾，故消渴总应以补肾为主。肾为水火之脏，藏真阴而寓元阳，主五液，阴虚阳盛则关门开多合少而尿多；若阴伤及阳，阳虚气不化水，肾失固摄，则小便直下而致饮一溲二，故早在《金匮要略》即取肾气丸作为消渴治本之方。临床当辨阴虚、阳虚而左右化裁。 由于本病以阴虚为主，燥热为标，故常以六味地黄丸为基础方，壮水以制火，酌加元参、天冬、龟板、牡蛎等品，肺肾两虚合生脉散。 肾火旺者加黄柏、知母，并取酸甘化阴之意，用萸肉配生地补肾阴，麦冬配五味子补肺肾之阴，乌梅配麦冬、生地养胃阴；若见阴阳两虚，或以阳虚为主，可取肾气丸加鹿角片、仙灵脾、淡苁蓉、菟丝子等。组方配药应注意阳中求阴，阴中求阳的原则。 2.补津能化气，补气可生津 若津亏不能化气，而致气阴两虚，津气俱伤，复加气虚不能生津者，不可纯用甘寒，当气阴双补，既应补津以化气，又要补气以生津。 若气虚明显者，可径以补气为主而化阴生津；脾气虚弱者，用参苓白术散健脾补气以化津；肺肾气阴两虚者，可用《医学心悟》黄芪汤（即生脉散加黄芪、熟地、杞子）以益气养阴，药用黄芪、人参、白术、山药、扁豆、莲肉等补气，麦冬、地黄、玉竹等养阴。 3.升清可布液，流气能输津 津因气而虚者，可取葛根升发脾胃清气，并可用蚕茧升清止渴，配鸡内金、生谷芽、生麦芽养胃；如津气亏耗，或脾虚气滞，气不布津，投滋柔之品而阴津难复者，还可配小量砂仁流气以布津；若病因肝郁化火，上炎刑金，灼伤胃液，下耗肾水，而见“三消”证候者，又当在滋阴生津药中配入柴胡轻清升散之品以疏肝郁，并伍丹皮、桑白皮以清肝肺郁火。 4.润燥须活血，瘀化津自生 津血同源，互为资生转化，阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行；燥热内灼，煎熬营血，又可导致血瘀，瘀热在里还可化热伤阴，终致阴虚与血瘀并见。 瘀阻气滞则津液愈益难以输布，治当滋阴生津为主，兼以凉血化瘀，酌配桃仁润燥活血，赤芍、丹皮、丹参清热凉血，泽兰祛瘀升清，鬼箭羽通瘀破血，血行津布则燥热可解，瘀化气畅则阴液自生；若津亏不能化气，气虚不能运血，而致血瘀愈益加重，又当参以益气化瘀，用生黄芪、太子参合蒲黄、水蛭等品。 5.治虚不忘实，“三热”应并顾 一般认为本病以燥热为发病之标，但进而言之，其热有三： 一为湿热，病因酒食不节，恣食肥甘厚味，饮食不归正化，形体日益肥胖，湿郁化热，发为消渴。如《素问·奇病论》说：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。” 治当复入黄连、花粉、苍术、佩兰、玉米须、芦根等清中化湿，芳香悦脾。如伤脾耗气，则应参以补气健脾之品；若湿热化燥伤津，又须清热润燥。 二为燥热，病因素禀亏虚，或房室过度，精气耗伤，水亏火旺；或因情志失调，肝郁化火，志火燔灼，而致燥热内生，形体日益消瘦。 治宜清热润燥，药用石膏、知母、天花粉、芦根、北沙参、地骨皮等，配合甘寒养阴之品。至于因胃有燥热而需用调胃承气汤、三黄泻心汤等方苦寒荡涤者究属少数，且应防止苦燥太过伤阴之弊。 三为瘀热，病因湿热、燥热郁结日久，煎熬津血，血液黏滞，运行不畅，瘀郁化热，久病入络，而致络热血瘀。 治当清热凉血化瘀，药用制大黄、桃仁、赤芍、丹皮等。总之，湿热、燥热、瘀热，每多互为因果，并见共存，治应兼顾，针对主次配药。 此外，饮食调护对本病亦有特殊意义，除一般控制外，还应重视食疗，如用山药蒸熟去皮，每日适量食之，或蚕蛹炒香随意食用。并可用猪、牛胰逐日作菜食之；亦可焙干研粉，日食10～15g，取其以脏补脏之意。 交易担保 五味菁华 心脏要不好，天然“强心剂”不能少 小程序 两个经验方 经验方一 组成：生地黄12g，玄参12g，麦冬12g，制大黄5g，芒硝5g（冲服），知母10g，天花粉15g，丹参15g，桃仁10g，鬼箭羽15g，炙水蛭3g，地龙10g，炙僵蚕10g，木瓜10g。 功效：清热通腑，凉血化瘀。 主治：消渴，证属瘀热互结者。症见双下肢麻木，时有拘急，大便干结，三日一行，彻夜不眠，手足心热，舌苔黄薄腻，边尖红隐紫，脉细弦涩。 用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 经验：周老以生地黄、玄参合用清热泻火，滋水养阴为君药。大黄、知母、天花粉合用清热泻火、滋阴润燥为臣药。大黄、玄参、麦冬、生地黄、芒硝合用，乃《温病条辨》增液承气汤，以清热养阴，润肠通便；丹参、桃仁、鬼箭羽、水蛭、地龙通利血脉，凉血化瘀；僵蚕、木瓜合用，息风止痉、舒筋活络、解毒散结，共为方中佐药。诸药合用，共奏清热泻火、养阴生津、凉血化瘀、润肠通便之功。 经验方二 组成：桑叶15g，地骨皮20g，天花粉12g，知母10g，黄连3g，藿香10g，佩兰10g，炒苍术10g，鬼箭羽20g，水蛭3g，泽兰12g，炙僵蚕10g，玄参12g，煨葛根12g，生黄芪12g，太子参12g，生地黄15g，山茱萸6g。 功效：益气养阴，活血化瘀，化湿通络。 主治：消渴。临床多见于2型糖尿病。 用法：水煎服，每日1剂，分早晚2次服。 经验：周老以桑叶、地骨皮、天花粉、知母清肺润燥，滋阴生津；以黄连、藿香、佩兰、炒苍术清中燥湿，芳香化湿悦脾；鬼箭羽、水蛭、泽兰、玄参凉血活血，化瘀通络；黄芪、太子参及生地黄以益气养阴；生地黄、山茱萸酸甘滋肾阴；炙僵蚕、葛根生津止渴。 本文摘自《中华中医药杂志》 2010年25卷第6期
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