BLUE流程树解读与注意事项

急诊床旁肺超声诊断BLUE协议流程树：

BLUE流程树是人为制定的针对急性呼吸困难患者的检查，用于急性呼吸衰竭病因的快速诊断，BLUE流程实施时间：简要的体格检查和病史采集后立即执行，需要在几分钟之内进行患者呼吸衰竭病因判断，帮助临床快速的进行治疗处理；

B profile：B表现，双侧肺部B线征，伴肺滑动征；

A profile：A表现，双侧肺部A线征，伴肺滑动征；

B‘profile：B’表现，双侧肺部B线征，伴肺滑动征消失；

A lines：A线（A‘profile，A'表现），双侧肺部A线征，伴肺滑动征消失；

A/Bprofile：A/B表现，一侧肺部A线征，一侧肺部B线征；

Cprofile：C表现，存在肺实变征；

PLAPS：PLAPS征，后背侧PLAPS点是否存在肺泡实变/胸膜病变。

以上各种超声征象应该熟记！

超声检查点位的分布：

两手如上图放置，双手平放，除外拇指，上缘为锁骨；

上蓝点：上面手第三四指-掌关节处；

下蓝点：下面手手掌掌中央；

Plaps点：下蓝点水平延长线与腋后线的交叉处；

膈肌点：下蓝点延长线与腋中线的交叉处；

在BLUE-plus方案中增加了后蓝点，后蓝点：肩胛线与脊柱线之间的区域；

BLUE流程树解读：

BLUE流程主要针对仰卧位患者前胸壁检查，主要包括上蓝点、下蓝点、PLAPS点、膈肌点的检查：

一：首先检查前胸壁的胸膜滑动征（上蓝点、下蓝点），如果有肺滑动征，则首先可排除气胸；

二：伪像分析：前胸壁如果是B表现（双侧B线征伴肺滑），则提示肺水肿（多为心源性肺水肿，漏出液为主）；如果是B’表现、A/B表现、C表现则考虑肺炎；如果是A表现，则进行下一步；

三：双肺都为A线征伴肺滑动征（A表现），进行下肢静脉扫查，如果存在下肢静脉血栓则考虑肺栓塞。如果没有静脉血栓，则进行下一步检查。

四：双侧PLAPS点扫查，如果存在PLAPS征阳性则考虑肺炎。如果不存在PLAPS征则考虑COPD或哮喘。

注：

1、BLUE流程树诊断准确率大约90%，不是100%，比如A表现时没有发现静脉血栓，也不能完全排除肺栓塞可能，C表现也可以出现在外周性肺栓塞中，也可以出现在肺炎中。

2、这里的肺水肿一般指心源性肺水肿，双侧均为B表现，应与肺炎性的肺水肿相鉴别，肺炎性的肺水肿表现为双侧非均一性的特征，可以B表现，A/B表现，C表现等，而心源性肺水肿双侧前胸壁均为B表现，心源性肺水肿的诊断不考虑PLAPS点的检查，即后侧胸壁，心源性肺水肿也可以表现PLAPS征。当然还可以通过临床表现和白细胞等鉴别。

3、肺滑动征是肺与胸壁随着呼吸而产生的相对运动，肺滑动征存在可以直接排除气胸，而肺滑动消失并不是气胸特异性指标，肺滑动消失可以有很多原因，比如气胸、胸膜粘连、肺不张、严重的COPD/哮喘等，肺滑动征的相关描述见：气胸的超声诊断和注意事项。

4、B’表现诊断肺炎的依据：肺炎病理生理机制表现为渗出液为主，渗出液以有形成分为主，造成胸膜粘连，造成肺滑动征消失。

5、肺炎是其中征象最不定的，肺炎具有多种征象表现，肺炎的特征主要体现在不对称性（左右不对称、前后不对称），不均一性，由此可以与其他进行鉴别。

关于BLUE方案存在的几个问题：

1、由于检查者手掌大小的差异，可能会出现各个检查点位出现偏差；因此，在平时检查中不能完全按部就班，应根据实际情况调整；

2、对于大多数ARDS、肺不张、腹内压升高等患者会出现膈肌上抬或下移的情况，而出现膈肌点位置的变化，解决办法：改用直接用超声在腋中线找到膈肌位置代替用手法定位；

3、BLUE方案注重前胸壁的扫查，但是我们知道，从病理生理上液气受重力依赖性分布，肺实变往往发生在肺叶后背部，所以BLUE方案对肺实变、肺不张敏感性有待提高，解决办法：增加患者后蓝点扫查（BLUE+Plus方案），当然，个人认为plus方案在快速急诊床旁BLUE流程中仍然属于补充方案使用。

4、BLUE方案对疾病的诊断往往是通过超声征象推测而得出，不是直接征象，需要结合其他综合判断，对疾病的认识和处理体现的是综合判断能力。