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BLUE 流程诊断树，可对多种急性呼吸困难作出快速鉴别诊断。
1. 肺炎诊断（路线 2-2-1 、路线 3 、路线 4-1 ）路线 2-2-1 是指双肺上蓝点、下蓝点和膈肌点均为胸膜滑动征+ A 线，但 PLAPS 点阳性（即 B 线、实变等征象），提示局灶性肺炎。路线 3 是指不论有无胸膜滑动征，单侧肺叶以 A 线为主，另一侧肺叶以 B 线为主 （AB profile） ，诊断肺炎；或发现肺实变 （C profile） ，诊断肺炎。AB profile （见图 5 ）是典型的单侧肺叶局灶性渗出，与肺水肿的均匀分布相鉴别。广泛的大叶性肺炎常表现为肺实变，即「 肺组织肝样变 」，肺叶呈实性回声，表面此处肺泡严重渗出、塌陷。路线 4-1 是指当出现胸膜滑动消失和 B 线，诊断肺炎。累及肺间质的肺炎（如病毒性肺炎）同样以小叶间隔增厚为病理表现，超声可表现为单肺或双肺不均匀的 B 线，累及胸膜时导致胸膜增粗、不均匀，进而胸膜滑动减弱甚至消失。首先检查胸膜滑动征正常，其次双肺以 B profile 为主，可诊断肺水肿。这里需要注意一点：双侧肺叶要表现为均匀、弥漫的 B 线分布，才提示肺水肿。这是因为流体力学性肺水肿（包括心源性、容量过负荷性）的产生是以肺毛细血管静水压升高作为主要驱动因素。当舒张功能减弱，左房压升高时，各级肺小血管承受的压力近等，因此引发的肺水肿在分布区域和程度上大致相同。（注：此处建议加做超声心动图，如发现舒张功能不全、左房压增高、左心和右心运动明显不匹配等征象，可进一步证实肺水肿。）胸膜滑动正常+ A 线+下肢静脉血栓阳性，可诊断肺栓塞。胸膜滑动正常且以 A profile 为主，表明肺泡以气体为主且通气状况正常。由于正常的氧输送需满足两个因素：氧供和血供，因此，此时呼吸困难需考虑肺血管因素（即是否肺栓塞导致肺血管中断）。双肺以 A profile 为主且下肢静脉未见血栓，诊断 COPD 或哮喘。由于 COPD 和哮喘大发作的均是以呼气气流受限为主要病理生理学特点的疾病（主要区别在于不完全可逆性程度）。这里强调一点，虽然和正常肺组织的 A 线无明显区别，但我们可以通过一些辅助特征，如膈肌点「 窗帘征 」运动幅度减弱，表明肺通气程度弱于正常人，高度提示 COPD 或哮喘发作。单纯胸膜滑动消失+ A 线并不能诊断气胸，还可能是胸膜粘连、肺大疱、肺顺应性明显减弱等因素。刻意憋气时，壁层胸膜和脏层胸膜相对无滑动，也符合胸膜滑动消失+ A 线。因此，只有「 肺点 」（见视频 1 ）的出现才可以确诊气胸。胸膜滑动消失+双肺 A 线，未发现肺点征，则无法诊断病因。这种情况比较特殊，也是 BLUE 方案的局限性，笔者目前考虑了以下几种可能：如创伤、手术引起的膈神经损伤，或长时间机械通气导致膈肌萎缩等原因。除此之外，还有一些特殊呼吸困难原因可能无法用肺超声鉴别：患者使用机械通气会加重右心后负荷，可能迫使卵圆孔重新开放，出现右向左分流，导致顽固性低氧血症。严重失血导致心排出量不足，患者出现吸气努力，此时肺超声也可无异常征象。患者男性，74岁，因空腔脏器穿孔入院，全麻下行手术治疗，术后患者转入ICU，出现严重的呼吸衰竭，持续机械通气维持呼吸，利用床旁超声BLUE方案扫查。 BLUE方案超声征象如下： 左侧：上蓝点可见B线，下蓝点可见A线，膈肌点、PLAPS点可见胸腔积液、肺实变征象； 右侧：上蓝点、下蓝点可见A线，膈肌点可见胸腔积液，PLAPS点可见胸腔积液、肺实变，呈动态支气管充气征表现。
病情诊断及治疗： 患者双下肺实变，胸腔积液，明确呼吸衰竭原因后，予以超声引导下胸腔积液穿刺引流，并在超声指导下给予肺复张，滴定最佳PEEP，改善患者呼吸功能。
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