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人卫中医2020-01-29 小柴胡汤治验二则 （选自 张鸣钟 著《岐黄楼医话》） 01 发热 周某，女，28岁，教师。2013年8月3日初诊。 发热，恶寒，头痛，咳嗽5天。初病即往医院急诊，体温39℃，血常规之白细胞计数、中性粒细胞比率皆高于正常值，诊为“上呼吸道感染”。予“头孢”输液，口服“百服宁”等药。数天热不退、症不减，来我处治之。 望其面色萎黄，舌苔薄白、边尖红；偶咳，脉象弦滑而数。四诊合参，证属太阳少阳并病，外寒内热，邪正纷争。法当解表邪，和少阳，清内热，助正气。方用小柴胡汤化裁。 软柴胡12g 生黄芩12g 清半夏12g 云茯苓12g 太子参15g 青防风10g 忍冬藤15g 连翘壳12g 光杏仁10g 玉桔梗10g 生甘草6g 3剂，每日1剂，2次煎服。 2013年8月7日复诊： 患者高兴地说，服第一剂药后，热即退之正常，不恶寒，也不头痛了。继服后两剂，以巩固巩固，现尚偶咳。 察其舌苔薄白、尖红，脉象弦缓。乃余邪未净，肺失宣降。拟止嗽散化裁，清余邪，宣肺气以善后。 体会 近代名医施今墨云：“外感热性病，多属内有蓄热，外感风寒。治疗时，应既解表寒，又清里热。用药时，表里比重必须恰当。”（《施今墨临床经验集》）此说甚是，颇切现代外感热性病之病机与治法。 本例患者，虽属太少并病，外寒内热，然表少里多，邪正纷争，而正不达邪。故主用小柴胡汤疏利三焦，条达上下，宣通内外，和调气机。“方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之，而更加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向也……总之，邪在少阳，是表寒里热两郁不得之故。小柴胡之治，所谓升降浮沉，则顺之也。”（清代程郊倩《名医方论》） 选用气味俱薄，质润性缓，能升能浮，善行周身之防风，以解散太阳之表邪。配用甘淡性平之茯苓，以健脾利湿；与性温味辛之半夏同用，可祛痰湿、健脾胃、安心神。忍冬藤、连翘甘寒清热，散结通络。杏仁性降，润肺通便，桔梗性升，宣肺祛痰，两药合用，宣外调内。 以上诸药配伍，相辅相成，可使表解热清，邪去正复。 02 唇疡 刘某，女，43岁，行政。2014年12月22日初诊。 主症：唇疡10余天。 兼症：颌下痛，便秘。 诊查：舌苔薄白，边有齿印，舌尖散在红点，脉缓。 中医诊断：唇疡。 病机：邪客少阳，湿热郁滞。 治法：和解少阳，清化湿热。 方药：小柴胡汤化裁。 软柴胡10g 生黄芩10g 清半夏12g 土茯苓15g 太子参15g 连翘壳12g 生薏仁15g 炒白芍12g 全当归12g 路路通10g 生甘草6g 3剂（散装颗粒剂），每日1剂，2次冲服。 2014年12月25日复诊： 症轻，便通，脉苔如上。上方去全当归，加大川芎10g，夏枯草10g，乌元参12g，生牡蛎15g，玉桔梗10g。6剂（散装颗粒剂），每日1剂，2次冲服。 2014年12月31日三诊： 唇疡、颌下痛已愈。不慎又着凉咳嗽。予温肺饮3剂治之。 炙麻黄10g 光杏仁10g 广陈皮10g 清半夏12g 云茯苓12g 淡干姜6g 五味子10g 川厚朴10g 鱼腥草15g 全当归12g 玉桔梗10g 生甘草6g 附记：2015年1月3日 其母来治不寐时告知，女儿的咳嗽亦好了。 体会 中医理论认为，口者，脾之窍也。“脾脏应唇通口气，脾与胃合。足阳明之经，其脉挟口环唇。故脾胃受邪，则唇为之病。”（明代孙志宏《简明医彀》）治之之法，清代医家林珮琴《类证治裁》云：“唇病因火者多，凉药必兼发散。”诚经验之谈也。 本例患者初诊时云，因感冒发热去医院输液抗菌消炎，服中药清热解毒，热退。未几，环唇肿痛、溃烂，两颌下硬结肿痛，按之尤甚，左轻右重。西医谓之“病毒性疱疹”与“颌下淋巴结炎”，继续消炎、清热，未效。现正值经期。 脉症合参，显系邪客少阳，经脉郁滞；脾胃湿热，外发口唇。法当和解少阳，清化湿热，通经活络，以防“热入血室”。方用小柴胡汤化裁。清代医家程郊倩云：“方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之。”（清代罗美《古今名医方论》）云茯苓易土茯苓，以增强解毒利湿之力；加连翘壳清热散结，生薏仁健脾化湿，炒白芍养血缓急，全当归和血润肠，路路通化湿通络。诸药相伍，以祛邪为主，兼顾扶正，可使三焦疏利，上下条达，内外宣通，气机和畅。 复诊时，症轻，便通，月经已净。故去全当归，加大川芎活血利气，夏枯草清热散结，元参滋阴软坚，生牡蛎软坚散结，桔梗消痰利咽。使清热、散结、活血、通络之力倍增，则邪去正安。 |
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