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伤寒瘟疫条辨 卷二 阳证 凡治伤寒温病，最要辨明阴阳。若阴阳莫辨，则寒热紊乱，而曰不 误于人者未之有也。如发热恶寒，头痛身痛，目痛鼻干，不眠，胁痛， 寒热而呕，潮热谐语，詈骂不认亲疏，面红光彩，唇燥舌黄，胸腹满 痛，能饮冷水，身轻易动，常欲开目见人，喜言语声响亮，口鼻之气往 来自如，小便或黄或赤，或溷浊或短数，大便或燥秘或胶闭，或挟热下 利，或热结旁流，手足自温暖，爪甲自红活，此阳证之大略也。伤寒阳 证，有表有里，随证治之，方论详后，用宜分清。温病阳证，有表证无 表邪，一于清热导滞而已。尤要辨明是伤寒是温病，断不可溷而一之。 【伤寒温痛是紧要关隠，先要分清路分】 伤寒得天地之常气，由气分传入血分； 温病得天地之杂气，由血分发出气分。但其中证候相参，从来混淆，倘 分别一有不清，则用药死生立判矣。今人不辨寒温，好用热药，而不知 凉药之妙且难也。 阴证 凡伤寒末传寒中而为阴证，与阴寒直中三阴而为阴证，或恶寒战 栗，面时青黑；或虚阳泛上，面虽赤而不红活光彩，身重难以转侧；或 喜向壁卧，或蹬卧欲寐；或闭目不欲见人，懒言语；或气微难以布息；Z 或口鼻之气自冷，声不响亮；或时躁扰，烦渴不能饮冷；或唇青；或苔■ 黑而滑，手足厥逆，爪甲青紫，血不红活，小便青白或淡黄，大便下利 或寒结；或热在肌肉之分，以手按之，殊无大热，阴胜则冰透手也。虽-, 是发热，与阳证不同，不可以面赤烦渴误作阳证，须要辨别明白。其用 药自是理中、四逆、白通一派。温病无阴证，然或四损之人，亦有虚弱 二 之人，但其根源原是温病，即温补药中亦宜兼用滋阴之味，若峻用辛 热，恐真阴立涸矣。仲景伤寒少阴病，于附子汤、真武汤中用白芍即此 义也。景岳理阴煎、大温中饮，自谓云腾致雨之妙，自我创始，其实亦 本仲景此义而为之者也。后人之千方万论，未有见出乎范围之外者。 阳证似阴 阳证似阴，乃火极似水，真阳证也。盖伤寒温病，热极失于汗下， 阳气亢闭郁于内，反见胜己之化于外。故凡阳厥，轻则手足逆冷，凉过 肘膝，剧则通身冰冷如石，血凝青紫成片，脉沉伏涩，甚则闭绝。以上 脉证悉见纯阴，犹以为阳证何也？及察内证，气喷如火，澹语烦渴，咽 干唇裂，舌苔黄黑或生芒刺，心腹痞满胀痛，舌卷囊缩，小便短赤涓滴 作痛，大便燥结或胶闭，或挟热下利，或热结旁流，或下血如豚肝，再 审有屁极臭者是也。粗工不察，但见表证，脉体纯阴，便投温补，祸不 旋踵。大抵阳证似阴，乃假阴也，实则内热而外寒。在伤寒以大承气汤 下之，有潮热者，六一顺气汤，热甚合黄连解毒汤；在温病双解、凉 膈、加味六一、解毒承气之类，斟酌轻重消息治之，以助其阴而清其 火，使内热既除，则外寒自伏。《易》所谓“水流湿者”即此义也。此 与阳胜格阴例同。王太仆所谓病人身寒厥冷，其脉滑数，按之鼓击指下 者，非寒也。余谓温病火闭而伏，多见脉沉欲绝，不尽滑数鼓击也，要 在详证辨之。 阴证似阳 阴证似阳【似阴似阳二证分析不清，死生立判。温病无阴证】，乃水极似火, 真阴证也。盖伤寒传变三阴而为阴证，或阴寒直中三阴而为阴证。阴胜 于内，逼其浮游之火发于外，其脉沉微而迟，或沉细而疾，一息七八 至，或尺衰寸盛，其证面赤烦躁，身有潮热，渴欲饮水，或咽痛，或短 气，或呕逆，大便阴结，小便淡黄，惊惶不定，时常郑声，状类阳证， 实阴证也。粗工不察，但见面赤烦渴，咽痛便秘，妄投寒凉，下咽立 毙。大抵阴证似阳，乃假阳也，实则内寒而外热，急以白通、附子、通脉四逆汤之类加人参，填补真阳，以引火归源，但使元气渐复，则热必 退藏。《易》所谓“火就燥者”即此义也。此与阴盛格阳例同。王太仆 所谓身热脉数，按之不鼓击者，非热也。但阳证似阴与阳证，伤寒温病 家通有之。而阴证似阳与阴证，此值正伤寒家事，温病无阴证。古人未 曾言及，后人多不知此，吴又可其先觉乎。 按：寒热有真假者，阳证似阴、阴证似阳是也。盖热极反能寒厥， 乃内热而外寒，即真阳假阴也；寒极反能燥热，乃内寒而外热，即真阴 假阳也。假阴者最忌温补，假阳者最忌寒凉，察此之法，当以脉之虚实 强弱为主。然洪长滑数，强实有力，真阳脉固多，而沉伏细涩，六脉如 绝，假阴脉亦不少。【侃阴昧最足误人，宜細心辨之】可知不唯证之阴阳有真 有假，即脉之阴阳亦有真有假。死生关头，全在此分。噫！医道岂易 易哉。 吴又可曰：阴阳二证，古方书皆对待言之，以明其理。世医以阴阳 二证，世间均等，临诊之际，泥于胸次，往来踌躇，最易牵入误揣。甚 有不辨脉证，但窥其人多蓄少艾，或适在娼家，或房事后得病，或病适 至行房，问及于此，便疑为阴证。殊不知病之将至，虽童男室女、旷夫 寡妻、僧尼阉宦，势不可遏，与房欲何涉焉？即使素多少艾，频宿娼 家，房事后适病，病适至行房，此际偶值病邪，气壅火郁，未免发热， 到底终是阳证，与阴证何涉焉？况又不知阴证，实乃世间'非常有之证，而阳证似阴者何日无之。究其所以然者，不论伤寒温病，邪在胃家，阳气内郁，不能外布，即便四逆，所谓阳厥是也。仲景云：厥微热亦微, 厥深热亦深。其厥深者，轻则冷过肘膝，脉沉而微，重则通身冰冷，脉 微欲绝。虽有轻重之分，总之为阳厥。因其触目皆是，苟不得其要领， 于是误认者良多。况且温病每类伤寒，再不得其要领，最易混淆。夫温 病杂气直行中焦，分布上下，内外大热，阴证自何而来？余治温病数百 人，仅遇一二正伤寒，即令正伤寒数百人，亦不过一二真阴证，又何必 才见伤寒便疑为阴证，况多温病，又非伤寒者乎！人亦可以憬然思，翻 然悟矣按：吴氏温病无阴证一语，开万古之屯蒙，救无穷之夭枉。 按：仲景曰：阳证见阴脉者死。《类经》注云：证之阳者假实也， 脉之阴者真虚也，阳证阴脉即阴证也。夫证之阳而曰假实，自是假阳证 矣，假阳证自是真阴证可知矣。脉之阴而曰真虚，自是真阴脉矣，真阴脉自是真阴证更可知矣。此真阴假阳，所谓阴证似阳是也。即王太仆所 谓阴盛格阳是也，宜用温补之药无疑矣。今人一遇壮热烦渴，谐语狂 K 乱，登高弃衣，而声音啜亮，神色不败，别无败坏阳德之状，但厥逆脉 M伏，沉涩如绝，便以为阳证见阴脉而用温补之药，祸不旋踵，殊不知证 |现内热外寒之象，脉见沉伏微细之形，火郁亢极，阳气不能交接于四 '亶」肢，故体厥、脉厥，状类阴寒，此真阳假阴，所谓阳证似阴是也。即王 曹 太仆所谓阳盛格阴是也。乾隆甲戌、乙亥，吾邑连间数年温毒盛行，眼 I'见亲友病多阳证似阴，用附子理中汤而死者若而人。用八味丸料及六味 §丸合生脉散，而死者又若而人。病家、医家，皆以为死证难以挽回，卒 愚 未有知其所以误者，余深悯焉。因古人格阴似阴、体厥脉厥之说，精心 研究，颇悟此理。温病无阴证，伤寒阴证百中一二，庸工好用热药，a 多误补其虚，故患阴证似阳者少，坏事亦不若阳证似阴者之多也。每参 酌古训，又兼屡经阅历，实验得阳证似阴乃火极似水，阳邪闭脉，非仲 景所谓阳证阴脉也。辄用升降、凉膈、加味六一、解毒承气之属，随证治之，无不获效，不必疑也，特书之以为误认阳证阴脉之戒。可知仲景 云阳证见阴脉者，所谓戴阳是也，所谓孤阳飞越是也，所谓内真阴而外 现假阳之象是也，非真阳证也。【引证确切，千古疑案可释然矣】 夫天之所以 生物，人之所以有生者，阳气耳。脉证俱无真阳之气，故曰死，岂若阴 证见阳脉者之尚有生机乎？如阳证阳脉，即不药亦无害生理，惟阳证似 阴乃火郁于内，反见胜己之化于外，脉自亢闭，实非阴脉，此群龙无首之象，证亦危矣。然犹在可死可不死之间，若早为清泻之，脉自复而愈。至若贫贱人饥饱劳伤，富贵家酒色耗竭，此则四损不可正治之辈, 又当别论。甚至脏腑久虚，痰火久郁，一着温病正不胜邪，水不胜火，暴发竞起，一二日即死者，其脉或浮洪而散，状若釜沸，或沉微而涩, 状若屋漏，每遇此等脉证，徒为悼叹而已。 阳毒阴毒 《伤寒论》曰：阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，吐脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之 《伤寒论》曰：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日 可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。 按：阴阳和，正气也；阴阳偏，异气也。正气者，四时错行之气 也；异气者，四时不节之气也。而杂气非其种也。杂气者，兵凶旱潦疵疡烟瘴，一切恶秽不正之气也。此气适中人之阳分，则为阳毒；适中人 之阴分，则为阴毒。观其所主之药，二证一方，并不用大寒大热之剂， 可知长沙所谓阳毒阴毒，乃天地之杂气，非风、寒、暑、湿、燥、火之 六气也，岂若后人之所谓阳毒阴毒乎？要之，后人所谓阳热极盛固是阳 毒，阴寒极盛固是阴毒，终非长沙所以立名之本义。此二证者，即所称 温病是也。即大头温、虾蟆温、瓜瓢温，以及瘀胀之类是也。吴又可温 病无阴证之论，实本长沙阳毒、阴毒中于杂气之说，受毒有浅深，为病 有重轻，一而二，二而一者也。王太仆曰：此阳盛格阴而致之，非寒 也。凡中此杂气之人，不止咽喉痛身痛，甚至心腹絞痛，大满大胀，通 身脉络青紫，手足指甲色如靛叶，口噤牙紧，心中忙乱，一二日即死 者，此类是也。但刺尺泽、委中、十指出血，即令服玉枢丹最妙，拨正 散尤为奇方，男左女右吹入鼻中，虽危必苏，以增损双解散主之。 表证 发热恶寒恶风，头痛身痛，项背强痛，目痛鼻干不眠，胸胁痛，耳 聋目眩，往来寒热，呕而口苦，脉浮而洪，或紧而缓，或长而弦，皆表 证也。在伤寒，风寒外入，但有一毫表证，自当发汗解肌消散而愈，其 用药不过麻黄、桂枝、葛根、柴胡之类；在温病，邪热内攻，凡见表 证，皆里证郁结浮越于外也，虽有表证实无表邪，断无正发汗之理。故 伤寒以发表为先，温病以清里为主，此一着最为紧要关隘。今人一遇温 病，便以为伤寒，遂引经论“先解其表乃攻其里”之说，此大谬也。总因古今医家，俱将温病与伤寒看成一证，不分两治。【所谓前节治法，大有 天渊之别者此也。俗医何曾梦见，此论前人未到。引证谛当】如王宇泰、张景岳旷代 名手也，其论伤寒证治妙矣、至矣，蔑以加矣，至说到温病，犹是老生 常谈，他何足道。人每以大剂麻黄、葛根等汤，强发其汗，此邪原不在 经，汗之徒损经气，热亦不减，转见狂躁。盖发汗之理，自内由中以达 外，今里热结滞，阳气不能敷布于外，即四末未免厥逆，又安能气液蒸 蒸以透表，如缚足之鸟焉能飞升？又如水注之器，闭其后窍，前窍焉能 涓滴？惟用升降、双解，里热一清，表气自透，不待发散多有自能汗解 者。此中玄妙，王刘二公其先觉乎。 表里兼证 表里俱见之证，疑似之间最宜详析。盖在表者宜汗，在里者宜下。 今既两证相兼，如欲汗之，则里证已急，欲下之，则表证尚在。在伤 寒，自表传里，通宜大柴胡汤两解之；在温病，自里达表，轻则增损大 柴胡汤，重则加味六一顺气汤主之。 里证 不恶寒反恶热，掌心并腋下澱渾汗出，腹中硬满胀痛，大便燥结或 胶闭，或热结旁流，或协热下利，谱语发狂，口渴咽干，舌黄或黑，舌 卷或裂，烦满囊缩而厥，脉洪而滑，或沉实，或伏数，此里证之大略 也。温病与伤寒表证实不同，里证无大异，亦须辨明治之。 按；伤寒有表证，自当汗之。然脉有忌汗者七条，证有忌汗者十一 条。有里证，自当下之。然脉有忌下者十四条，证有忌下者二十二条， 此尤不可不知也。《伤寒论》三百九十七法，一百一十三方，详且尽矣。 兼以诸家阐发无余，观之自明，何须余赘。是集特辨温病根源脉证治方 与伤寒大异，令业医者分别清楚，不以伤寒混治温病，是则余之志 也已。 又按：切庵云：汗、吐、下、和，古人治病之四法。景岳云：若无 邪气在上不可轻吐，亦无多法，梔子豉汤吐无形之虚烦，瓜蒂散吐有形 面黄 身黄 以下共计温病温下证五十二条 黄者土色也，脾胃于五行属土，阳明之脉荣于面，黄则湿热郁于脾 胃之中，熏灼下蒸于面，甚则身黄如橘子色，此大热之象。并宜茵陈蒿 汤合升降散，再酌病情合三承气汤下之。下后热退，汗自出，黄自消 矣。或以温酒洗之。 《内经》曰：能合脉色，可以万全。《难经》曰：望而知之之谓神。 故看病者，先要察色，然后审证切脉，参合以决吉凶也。如肝热则左颊 先赤，肺热则右颊先赤，心热则额先赤，肾热则颐先赤，脾胃热则满面 通赤也。又面色黄为温为热，白为气不调，青为风寒，黑为阴寒也。自 准头、年寿、命宫、法令、人中，皆有气色可验。又若伤寒阴 寒内盛，逼其浮阳之火行于面，亦发赤色，非热证也，此为戴阳，四逆 汤加葱白。夫阳已戴于头面，不知者更用表药，则孤阳飞越，危殆立 见，可不慎哉。温病无阴证。 目暗不明 目赤 目黄 目瞑 目直视 目反折 目者至阴也，五脏六腑精华之所系，水足则明察秋毫，如常而了了 者，里无邪也。至于目暗不明，乃邪热居内焚灼，肾水枯涸，不能朗照。若赤，若黄，若瞑，若直视，若反折，邪俱在里也。若不急下，则 邪愈炽矣。并宜加味凉膈散加龙胆草。 薛氏曰：凡开目而欲见人者，阳证也；闭目而不欲见人者，阴证 也。目中不了了，目睛不和，色赤，热甚于内也。目瞑者，必将通也。 目睛黄者，将发身黄也。或瞪目直视，或戴眼反折，或目胞陷下（内多虚证），或睛暗而不知人者（亦有虚证），皆难治也。 舌白苔黄苔黑苔 凡伤寒邪在表者，舌无苔。邪在半表半里，白苔而滑，肺主气而色 白。故凡白苔犹带表证，止宜和解，禁用攻下。有尖白根黄，尖黄根 白，或尖白根黑，及半边黄白而苔滑者，虽证不同，皆属半表半里。若 传里则干燥，热深则黄，甚则黑也。然黑苔止有二种，有火极似水者, 为热极；有水极似火者，为寒极。细辨之，黑色亦自不同。热极者色黑 而苔燥，或如芒刺，再验必小便赤涩，大承气汤下之；寒极者色青灰而 苔滑，再验必小便清白，或淡黄，理中汤加附子温之。 又：温病与伤寒，舌色不同，伤寒自表传里，舌苔必由白滑而变黄 变黑，不似温病热毒由里达表，一发即是白黄黑诸苔也。故伤寒白苔不 可下，黄则下之；温病稍见黄白苔，无论燥润，即以升降散、加味凉膈 散下之，黑则以解毒承气汤急下之。下后间有三二日里证去，舌尚黑 者，苔皮未落也，不可再下，务在有下证方可下。 有一种舌俱黑而无苔，此经气，非下证也。妊娠多有此，阴证亦有此。 又有一种舌，屡经汗下消导，二便已通，而舌上青灰色未退，或湿 润，或虽不湿润，亦不干燥，不可因其湿润妄投姜、附，亦不可因其不 湿润而误与硝、黄。此因汗下过伤津液，其脉必虚微无力。急宜救阴为 主，炙甘草汤、左归丸料，或六味地黄丸料合生脉散滋其化源。 又有一种舌，真阴亏损，火胜津枯，干燥涸极，唇裂鼻煤舌黑，宜 以凉水梨浆治其标，左归、六味滋其本，庶或可生，若执用承气、凉膈 贝U殆矣。【实热火盛而媒，虚热水亏而枯，分婷不清，彼此无一生矣，仔钮勘验脉证，毕竟不同】大鸭梨削薄片，于新汲水中，去渣饮汁，即梨浆是也. 杜清碧三十六舌法，三十五舌属热，惟一舌属寒，大抵热多寒 少。三十六法已觉其烦，后广之一百有余，真属蛇足。 舌白砂苔舌紫赤色 舌上白苔干硬如砂皮，一名水晶舌。乃自白苔之时，津液干燥，邪 虽在胃，不能变黄，急下之。紫赤亦胃热也，亦宜下之。 舌芒刺 热伤津液，此热毒之最重者，急下之。 舌裂 日久失下，血液枯涸，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则 津液消亡，在上则邪火毒炽，故有此证，急下之，裂自满。 舌短舌卷舌硬 此皆邪气胜，真气亏，急下之，舌自舒。 唇燥裂 唇焦色 口臭 鼻孔如烟煤 此胃家实多有此证，急下之。鼻孔煤黑，温毒在胃更甚，急下之。 口燥咽干气喷如火扬手掷足 小便极臭 小便赤黑 小便涓滴作痛 此皆内热之极，急下之。 潮热 邪热在胃，宜下之。 善太息 此胃家实。呼吸不利，胸膈痞闷，每欲引气下行故然，宜下之。 心下满 心下痛 心下满痛 心下高起如块 此皆胃家邪实，内结气闭，急下之，气通则已。 头胀头胀痛头汗头痛如破 此皆胃家邪实，气不下降，急下之，胀痛立止。头汗亦宜下之，贝 热越而遍身汗出矣。 诡语发狂蓄血如狂 此胃家实，阳邪胜也，急下之。有气血两虚，躁烦如狂者，不可 下，须辨之。 温疥 治法不外清散，增损双解散加紫萍。 小便闭 此大便秘，气结不舒，因而小便不通也。急下之，大便行，小便 立解。 大便燥结转屎气极臭 此下之无辞。但有血液枯竭者，无表里证，虚燥不可下，宜六味地 黄丸料加麦冬、五味，煎成入人乳，减半饮之。一方用白菜自然汁、大 麻仁汁、生芝雇汁等分，入蜜和服自通。或用蜜煎导法。 大便胶闭 其人平日大便不实，一遇温邪便蒸作极臭，状如黏胶，愈蒸愈黏， 愈黏愈闭，以致胃气不能下行，温毒无自而出，不下即死。若得黏胶一 去，无不愈者。 协热下利 其人大便素或不调，邪热乘胃，便作烦渴。一如素日泄泻稀粪而色 不败，其败色但焦黄而已。午后潮热,便作泻泄，子后热退，泄泻亦 减，次日不做潮热，利亦止，为病愈。若潮热复作，利不止者，以增损 大柴胡汤彻其余邪，而利自止。 热结旁流 此胃家实，邪热壅闭，续得下利纯臭水，全然无粪，日三五度，或 十数度，急以加味六一顺气汤下之，得结粪而利自止。服药后不得结 粪，仍稀水旁流，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在 也，病必不减，仍以前汤更下之，或用解毒承气汤。如虚并加人参；无 参，以熟地一两、归身七钱、山药五钱煎汤，入前药煎服，累效。盖血 不亡，气亦不散耳。 脉厥体厥 脉厥，沉伏欲绝。体厥，四肢逆冷，凉过肘膝，半死半生，通身如冰，九死一生。此邪火壅闭，阳气不能四布于外，胃家实也，急以解毒 承气汤大清大下之。下后而郁热已解，脉和体温，此为病愈。若下后而 郁热已尽反见厥者，为虚脱，宜补。若下后郁热未尽，仍见厥者，更下 之，厥不回者死。 按：温病厥逆皆下证，伤寒厥逆多兼下利，则阳热变为阴寒者十之 五。盖木盛则胃土受克，水谷奔迫，胃阳发露，能食则为除中。木盛则 肾水暗亏，汲取无休，肾阳发露，面赤则为戴阳。戴阳尚多可救，除中 十不救一。所以温之灸之，以回其阳，仍不出少阴之成法也。但厥而下 利，阴阳之机甚微，不可不辨也。 下后脉反浮 里证下后，宜脉静身凉。今脉浮，身微热，口渴，神思或不爽，此 邪热溢于肌表，里无大留滞也。虽无汗，宜白虎汤。若大下后，或数下 后，脉空浮而虚，按之豁然如无，宜玉女煎加人参，覆杯则汗解。以其 人或自利经久，或他病先亏，或本病日久不痊，或反复数下，以致 周身血液枯涸。石膏、知母、麦冬辛凉，除肌表散漫之热邪，人参、熟 地、牛膝滋阴，以助周身之血液，于是经络润泽，元气鼓舞，腠理开发，此“邪从营解，汗化于液”之义也。 下后脉复沉 下证脉沉而数，下后脉浮，当得汗解，以热邪溢于气分也。今下后 二三日，脉复沉者，余邪复瘀到胃也，宜更下之。更下后，脉再浮者, 仍彳导汗解，宜白虎汤以白虎发汗，亦“里热除而表邪自解”之义，非比麻黄、桂枝发散 风寒也。 下后脉反数 应下失下，口燥咽干而渴，身反热减，四肢时厥，欲得近火壅被, 此阳气伏也。下后厥回，身复热，脉大而反数，舌上生津，不甚饮水, 此里邪渐去，郁阳暴伸也，柴胡清燥汤以和解之。此证类近白虎，但热 渴既除，又非白虎所宜也。 下后身反热 应下之证，下后当脉静身凉，今反发热者，此内结开，正气通，郁 阳暴伸也。即如炉中伏火拨开，虽焰不久自息，与下后脉反数义同。 下后反痞 邪气留于心胸，令人痞满。下之痞应去，今反痞者，以其人或因他 病先亏，或因禀赋娇怯，气血两虚，下之益虚，失其健运，邪气留止， 故致痞满。今愈下而痞愈甚，若用行气破气之剂，转成坏病矣。宜参归 养荣汤，中病即止。 下后邪气复聚 里证下后，脉不浮洪，烦渴减，身热退，三五日后复发热者，亦无伤食劳役，乃余邪尚有隐伏，因而复发，此必然之理。不知者，每归咎 于医家，误也。再酌前方下之，慎勿过剂，以邪热微也。 急证急攻 伤寒无此证治 杂气流毒，怫郁三焦，其病不可测识。一发舌上白苔如积粉，譬如 早服凉膈、承气等方下之，至午舌变黄色，烦满更甚，再急下之，至晚 舌变黑刺，或鼻如烟煤，仍加硝黄大下之。所谓邪微病微，邪甚病甚,非药之过也。此一日之间而有三变，几日之法一日行之，稍缓则不及救 矣。若下后热渴除，苔不生方愈。更有热除苔脱，日后热复发、苔复生 者，再酌前方下之，不必疑二也。尝见温病有一二日即死者，乃其类 也。丁亥五月，监生李廉臣女，年十八，患温，体厥脉厥，内热外寒， 痞满燥实，谐语狂乱，骂詈不避亲疏，烦躁渴饮，不食不寐，恶人与 火，昼夜无宁刻。予自端阳日诊其病，至七月初三始识人，热退七八而 思食，自始至终以解毒承气汤一方，雪水熬石膏汤煎服，约下三百余 行，黑白稠黏等物，愈下愈多，不可测识，此真奇证怪证也。廉臣曰： 若非世兄见真守定，通权达变，小女何以再生。戊子秋，举人李煦南长 公，约年十五，患温，脉沉伏，妄见妄言，如醉如痴，渴饮无度，以加 味凉膈散连下一月而苏。又予甥年二十一，患温，初病便烦满囊缩，登 高弃衣，渴饮不食，日吐血数十口，用犀角地黄汤加柴、苓、连、梔、 元参、荆芥穗灰十剂，间服泻心、承气汤七剂，诸证退而饮食进。越五 日，小便不通，胀痛欲死。予细诊问，脉仍沉，脐间按之劲疼，予思此土实气闭不舒，因而小水不利也，以大承气汤下黑血块数枚，而病始 痊。此皆证之罕见者也，可见凡下不以数计，有是证即投是药。但恐见 理不明，认证不透，反致耽搁，而轻重缓急之际，有应连日，有应 间日下者，如何应多，如何应少，其间不能如法，亦足误事，此非可以 言传，临时酌断可也（此等证治亦少，姑存以备参考）。 发热 凡治伤寒温病，当发热之初，最为紧要关隘，即宜详辨脉证治疗，此时用药稍不确当，必变证百出而成坏病矣。如温病发热，杂气怫郁三 焦，由血分发出气分，断无正发汗之理。而发热头痛，身痛而渴，为热 之轻者，神解散、小清凉散之类；如发热气喷如火，目赤舌黄，谐语喘 息，为热之重者，加味凉膈散、增损三黄石膏汤之类；如发热厥逆，舌 见黑苔，则热之极矣，加味六一顺气汤、解毒承气汤大清大下之。若正 伤寒，自当详发热之表里虚实以施治。如翕翕而热者，表热也，谓若合 羽所覆，明其热在外也，桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、葛根汤选 用；蒸蒸而热者，里热也，谓若熏蒸之蒸，明其热在内也，白虎汤、黄 连解毒汤、泻心汤选用。太阳经以表为标，膀胱为本。凡发热头项痛， 腰脊强，脉浮紧无汗，此寒在标也，麻黄汤汗之；发热脉浮缓自汗，此风在标也，桂枝汤和之；发热脉紧而兼缓，此风寒并在标也，大青龙汤 发之；若脉浮发热，烦渴小便不利，此热在本也，五苓散两解之。阳明 经以肌肉为标，胃为本。凡发热目痛，鼻干不眠，无汗，葛根汤，热甚加黄苓、知母主之者，乃热在标也；若表里俱热，渴饮水浆，汗出脉洪 数，白虎汤主之者，乃热在标本也；若不恶寒反恶热，或蒸蒸而热，内 实不大便，脉洪数有力，调胃承气汤下之者，乃热在本也。少阳经主半 表半里，从乎中治，脉弦，发热头痛，口苦耳聋，胸满胁痛，往来寒 热，心烦喜呕，默默不欲食者，小柴胡汤主之。若标病止宜小柴胡加 减，若本病因邪深入，不能传散，多以柴胡加芒硝汤，或大柴胡汤。大 抵热在太阳忌下，热在阳明忌利小便，热在少阳忌汗、忌下、忌利小 便。至传入三阴，则不发热，唯少阴经能发热。然少阴发热有二证，初 病即见少阴证，脉沉反发热，麻黄附子细辛汤；若下利清谷，里寒外 热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，此阴盛格阳，内寒而外热也， 理中汤加附子，或通脉四逆汤。盖阳邪传阴经而下利者，乃是热利，阳 陷入阴，外所以无热，自是白头翁汤、黄连阿胶汤一派。如阴邪入阴经 而下利者，乃是里寒自利，寒既在里为主，则阳气必客于外，外所以反 热，非理中、四逆何以御之。要知虽皆发热，毕竟不同，发于阳而发热 者，头必痛，发于阴而发热者，头不痛，此为辨也。 【内阳而外无热，内阴而外反热，辩之不明，用药死生立判】 又太阳以恶寒发热为病进，恐邪气传里也。 厥阴以厥少热多为病退，喜阴尽阳复也。然热气有余，则又为内痈便血 之兆矣。发热多端，不可不详辨也。 按：《伤寒论》之论内痈，止于三句中即以三证辨内痈为极确，文 法精炼，不可不细玩之。第一句，诸脉浮数，当发热，而反洒淅恶寒， 谓脉浮数，本当发热，而反多洒淅恶寒者，内痈也。第二句，若有痛 处，谓浮数之脉，主邪在经，当一身尽痛，而痛偏着一处者，内痈也。 第三句，饮食如常，谓病伤寒，当不欲饮食，而饮食如常者，内痈也。 读仲景书，可不于一字一句深求其义哉。景岳治肺痈，有桔梗杏仁煎； 治肠痈，有肠痈秘方；通治有连翘金贝煎，外又有蜡矶丸。皆神方也， 堇采以备用外科之法门，亦仲景热盛内痈之说，有以开之。 恶寒 伤寒恶寒者，不见风亦恶寒，身虽发热，不欲去衣被也。恶寒属表 证，而有虚实之分，以有汗者为虚，无汗者为实也。但有恶寒为表不 解，若欲攻其热，当先解其表，麻黄、桂枝之属是也。必不恶寒反恶 热，此为表解，乃可清里，白虎、承气之属是也。然又有少阴之恶寒 者，则踏卧足冷，脉沉细，四逆汤温之，不可发汗。心振寒，脉微细 69 者，内外俱虚也，真武汤主之。又有止称背恶寒者，盖人背为阳，腹为阴，阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，阳微阴盛之机已露一斑。 《伤寒论》云：少阴病一二日，口中和，背恶寒者，当灸之，处以附子 樓;, 汤者是也。又有阳气内陷入阴中，表阳新虚，有背微恶寒者。《伤寒论》 * 云：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之者是 瘟 也。盖微，不甚也；若少阴，则寒甚也。二者一为阴寒气盛，一为阳气 度 内陷。盖阴寒为病，不能消耗津液，故于少阴病则闩门中和；及阳气内泰陷，则热灼津液为干，故于阳明病则曰口燥渴也。二者均为背恶寒，要 堂 辨阴阳寒热不同，亦于口中润燥可知，不可不仔细审之也。又有伤寒恶 寒，全不发热，六脉紧细，乃素禀虚怯而不能发热，此太阳寒伤荣证。但极虚感寒，无正发汗之理，宜理阴煎、大温中饮以滋其阴，而云腾致 雨之妙，则景岳有心得矣。若温病恶寒，口燥咽干，舌黄唇焦，乃阳盛 格阴，内热则外寒，非恶寒也。盖恶寒表证也，得就暖处便解，外寒重 证也，虽近火烈不除。轻则神解散，甚则升降散、增损双解散，岂可与正伤寒恶寒同日语哉。 恶风 恶风者，见风则恶，密室中则无所恶也。虽属表证，而发散又自不 同。若无汗恶风，则为伤寒，当发其汗，麻黄汤；有汗恶风，则为中风，当解其肌，桂枝汤。里证虽具，而恶风未罢者，皆当先解其表也。 又有汗多亡阳与风湿皆有恶风之证，盖汗出漏不止，则亡阳外不固，是 以恶风也，以桂枝加附子汤，温其经而固其卫。风湿相搏，骨节烦痛， 湿盛自汗而皮媵不密，是以恶风也，以甘草附子汤散其湿而实其卫。若 温病，恶风等于恶寒，阳伏于内，阴格于外，不过初病一二日，后则恶 热E不恶风寒矣。要之，邪热内郁，轻则发越于外而手足温，重则内 外格拒而通身凉，死生关头，惟在识与不识耳。神解、芳香、升降、凉 膈等方，斟酌得宜，万无一失。 头痛 太阴少阴，有身热而无头痛，盖二经皆不上头故也。厥阴，有头痛 而无身热，盖厥阴与太阳会于巅也。若身热又头痛，皆属三阳经也。伤 寒太阳头痛，发热恶寒无汗，麻黄汤；头痛发热，恶寒有汗，桂枝汤； 阳明头痛，不恶寒反恶热，白虎汤，不大便，调胃承气汤。头痛甚者必 岫，葛根汤去大枣加葱白；少阳头痛，头角痛，或耳中痛，或口苦发 热，或往来寒热，脉弦数，并宜小柴胡汤。厥阴头痛，呕而吐沫，吴茱 萸汤。又厥阴头痛，脉微浮为欲愈，如不愈小建中汤。若温病头痛，或 头胀痛，乃邪热郁结于内，上攻头面三阳，断不可发表，【温病头痛，禁用风药，恐邪气上升也.清泻里热，表证自退】轻者神解散、青化汤治之，重者增损双解散、升降散合内外而治之（里气一通，头痛自止，不可拘伤寒头痛当解表，不 可攻里之例也）。 身痛 凡伤寒太阳病，身体痛，骨节痛，若恶寒无汗，脉浮紧者，麻黄汤汗之；若脉浮缓，恶风自汗者，桂枝汤和之；若风寒并中，脉浮紧而缓 者，大青龙汤发之。少阴病，身体痛，骨节痛，手足厥，脉沉者，附子 汤主之。然此阴阳二证，一般身痛，用药则相去云壤，浮沉之脉，要在 指下辨识。若误发少阴经汗，必动其血，或从口鼻出，或从目出（少阴脉人 肺络心，太阳脉起目内眦）则为下厥上竭而死，或可以当归四逆汤救之。 凡 一身尽痛，发热发黄，头上汗出，背强，小便不利者，湿也，茵陈蒿 汤。凡发汗后，身疼痛，脉沉退者，桂枝新加汤。凡身痛下利清谷者， 表里俱寒也，原文先救里四逆汤，次救表桂枝汤。若温病，杂气热郁三 焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节痛，以及头痛项强，发热恶寒 恶风，目痛鼻干不眠，胁痛耳聋，寒热而呕，一切表证状类伤寒，实非 风寒外感之邪，通宜清热解郁以疏利之，如神解散、芳香散、升降散、 加味凉膈散、增损双解散之类，随其轻重酌量用之，里气一清，表气自 透而外证悉平矣。故温病凡见表证，皆里证郁滞浮越于外也。不知者， 一见身痛头痛，发热恶寒等证，便以为伤寒而用麻黄、青龙以发其汗、 则坏病蜂起矣。 【表证皆里证浮越于外，是不可正发汗，之所以然处，前輩名公知此者，除王、刘、吴、喻无多人焉，习俗之旧染，难以骤更耳，言之可胜呜咽】 此即前一节治法大有天渊之别也，王、刘两公其先觉乎。 不眠 阳盛阴虚，则昼夜不得卧；阴盛阳虚，则嗜卧不欲起。盖夜以阴为. 主，阴气盛则目闭而卧安。若阴为阳扰，故烦躁而不眠也。温病热郁三| 焦，阴不敌阳，大渴引饮，烦躁不眠，轻则增损大柴胡汤，重则增损双 解散两解表里之热毒以治之。若太阳伤寒，脉浮数，身痛无汗，烦躁不眠，大青龙汤或桂枝麻黄各半汤。若发汗后不眠，脉浮数，微热烦渴, 小便不利，五苓散。若大汗后，胃中干燥，不眠，烦渴欲饮水者，少少 与之愈。脉数大者，白虎汤或竹叶石膏汤，不用五苓。又太阳伤寒，脉 浮，以火劫汗，亡阳惊狂，起卧不安，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆 汤。阳明经病，目痛鼻干不眠，葛根汤；内热多加黄苓、知母；若自 汗，脉洪数，经腑俱热，烦渴舌燥不眠，白虎汤；若大热，错语呻吟, 干呕不眠，黄连解毒汤。少阳病往来寒热，口苦，心烦不眠，脉弦数, 小柴胡汤加黄连、桅子。若虚弱人，津液不足，加酸枣仁、五味子、麦 冬。少阴病得之二三日以上，心烦不眠，黄连阿胶汤。凡汗、吐、下 后，烦渴不眠，剧者懊恢不眠，此邪热乘虚客于胸中，烦热郁闷而不得 散也，梔子豉汤。凡下后虚烦不眠，参胡温胆汤、加味温胆汤。 多眠 凡病者多不得眠，伤寒反多眠者，以卫气昼则行阳，夜则行阴，行 阳则寤，行阴则寐。阳气虚阴气盛，则目瞑，故多眠，乃邪气传于阴而 不在阳也。昏昏闭目者，阴司阖也；默默不言者，阴主静也。凡伤寒头 痛发热，神昏多眠者，表证也，宜解表为先，疏表汤。若得汗后，脉浮 细，身凉嗜卧者，此阳邪去而阴气复，可不药而愈。设胸满胁痛，风热 内攻而喜眠者，邪传少阳也，小柴胡汤加桔梗、枳壳。少阴病得之二三 日，表邪未悉并阴，但欲寐，脉微细，无里证者，麻黄附子甘草汤以微 发其汗则愈。少阴病，欲吐不吐，心烦多眠，自利而渴，小便色白者, 真武汤。凡脉微细欲绝，或隱卧恶寒向壁，或身重逆冷，皆属少阴，附 子汤。若温病多眠，三阳合病，目合则汗，小清凉散合白虎。谐语有热 者，增损三黄石膏汤加大黄。盖凡胃中有热者，亦欲多眠，但神昏气粗 而大热，绝不似少阴之蹬卧足冷也。 自汗 自汗者，不因发散而自然汗出也。然有表里之别，虚实之异焉。凡 伤寒太阳病，汗出恶风，反微恶寒者，表未解也，宜桂枝汤，或小建中 汤，或黄茂建中汤，随证用之。阳明病，发热汗多者，急下之，大承气 汤。阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，表证罢里证实者，急下之，大承气 汤。夫脉迟，乃热郁阳明，火邪闭脉也。 【伤寒热郁阳明尚且闭脉，何况温病】 里实乃身重，短气腹满而喘，激澱汗出也，非若邪气在表而汗出之可缓 也。漏风亡阳者，桂枝加附子汤。凡阴证四逆，额上及手背冷汗出者， 与自利厥逆大汗出者，急以四逆汤温之。凡自汗出，小便难，脉沉者， 桂枝附子汤加茯苓。若温病邪热内结，误服表药，大汗亡阳，烦渴不 解，大复苏饮。不因误表而自汗者，增损三黄石膏汤，里实者加大黄。 愈后每饮食及惊动，即自汗出，此表里虚怯也，人参固本汤加黄芷、 牡蛎、麻黄根以固之。若发热而利，自汗不止者死。若大汗出，热反 盛，狂言不止者死。若汗出发润，喘不休者死。若汗出如珠，不流者 死。此又不可不知也。 盗汗 盗汗者，睡着而汗出也，是由邪在半表半里。何者？若邪气一切在 表与卫，则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表，及睡则卫气行 于里，乘表中阳气不致，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而止 矣。杂病盗汗者，或阳虚血热，补中益气汤加防风、麻黄根、生地黄、 牡丹皮；或阴虚火动，当归六黄汤加浮麦、麻黄根。伤寒盗汗，责于半表半里，知其胆有热也。《伤寒论》曰：微盗汗出，反恶寒者，表未解〜会 也，小柴胡汤主之。《伤寒论》曰：阳明病，脉浮而紧，必潮热，发作有时，但浮者，必(盗)自汗出。（按：盗汗是少阳证，自汗是阳明证，“但浮者，必盗汗出"句之“盗"字，应是“自"字，当改之，可与白虎汤） 病愈脉静身凉，数日后，忽得盗汗及自汗者，此属表虚，并宜黄芷汤加防风、麻黄根。若温病盗汗，邪热内郁，外侵于表，升降散或增损大柴胡汤加牡蛎、龙胆，或龙胆末二钱、猪胆汁同温酒调服。 头汗 凡热邪内蓄，蒸发腰理，遍身汗出者，谓之热越。若身无汗，则热 不得越，上蒸于阳，故但头汗出也。热不得越，阳气上腾，头汗出澹语 者，在伤寒大柴胡汤、凉膈散，在温病增损大柴胡汤、加味凉膈散。头 汗出剂颈而还，渴饮水浆，小便不利，此为热郁在里，身必发黄，在伤 寒茵陈蒿汤，在温病加味凉膈散加茵陈蒿。心下满，头汗出，水结胸 也，并宜柴胡陷胸汤。阳明病，下血谐语，此为热入血室此证兼男子言，不 仅妇女也。但头汗岀者，在伤寒小柴胡汤加归尾、桃仁、穿山甲、丹皮、 梔子，在温病柴胡清燥汤加穿山甲、桃仁、黄连、大黄、芒硝。又伤寒 五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒 热，心烦，但头汗出者，柴胡桂枝干姜汤。又伤寒五六日，头汗出，微 恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便难，脉沉细者，此为阳微结, 必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有 外证，悉人在里，此为半在里半在外也。脉虽沉（紧）细，不得为少 阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。（按："脉细者”，应是“脉沉细者"，观下文“脉沉亦在里也"之“亦"字自知，当补之） 设不了了者，得屎而解，柴胡加芒硝汤。若中湿，误下之，头汗出，小便 利者死。又下后，额上汗出而喘，小便反秘者亦死。二者乃头汗之逆， 以阴阳上下俱脱也。关格不通，不得尿，头无汗者生，有汗者死。若元 气下脱，额上汗如贯珠者死。《脉经》曰：阳气上出，汗见于头，五内 枯干，胸中空虚，医反下之，此为重虚也。盖头汗有生死之分，须详辨之。 手足心腋下汗 凡潮热手足溜澱汗出，为阳明胃实也。腋下減澱汗出，为兼少阳胆 实也。在伤寒大柴胡汤，在温病增损大柴胡汤。若大便秘硬者，在伤寒 大柴胡汤加芒硝，在温病加味六一顺气汤。若手足心潭濺汗出，大便难 而滝语者，此有燥粪，为热聚于胃也，在伤寒调胃承气汤，在温病加味 凉膈散。《伤寒论》曰：阳明病，中寒不能食，小便不利，手足心濺濺 汗出，此欲作痼痕。大便必初硬后澹，胃中虚，水谷不别故也。痼痕 者，寒气结而为积也，厚朴生姜甘草半夏人参汤，或理中汤加木香、槟 榔，不可下也。若额上及手背衆衆冷汗出者，此属阴证伤寒，通脉四逆 汤温之。此皆不可不辨也。 结胸痞气 《伤寒论》曰：病发于阳，而反下之，热入里作结胸。谓表证当汗 也，而医反下之，则外邪乘虚内陷结于心膈，乃为结胸也。《伤寒论》 曰：太阳病，脉浮动数，头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也。 【浮则为风，动则为痛，数则为热】而反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空 虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊恢。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，栀子豉汤主之。又曰：太阳病，重发汗而复下之，不大便，舌上燥而渴，日晡潮热，从心下至小腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。又曰：伤寒呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，其柴胡证仍基在者，复与小柴胡汤，必蒸蒸振汗而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。又曰：伤寒六七日，结胸实热，脉沉而紧，心下硬 疫 痛者，大陷胸汤主之。又曰：结胸无大热，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之（《活人》云：宜逐其水，小半夏茯苓汤、小柴胡汤去枣加牡蛎亦可）又曰：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 又曰：病应汗解，反以冷水噀 之，或灌之，其热被却不出，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。.若不崖，与五苓 散。寒实结胸寒饮结于胸中，无热证者，与小陷胸汤，白散亦可服。崔行功曰：伤寒误下，结胸欲绝，心胸高起，手不可近，用大陷胸汤恐不得 废，此下后虚逆，气已不理，当以枳实理中丸，先理其气，次庁诸疾, 古今用之如神。且误下之初，未成结胸者，急宜频服理中汤加枳壳、桔 梗，自得解散，更不作结胸也。又有岫血不尽，血结胸中，手不可近, 漱水不欲咽，身热喜忘如狂，腹胁胀满，大便黑，小便利，犀角地黄汤 加大黄主之。妇人血结胸胁，揉而痛，不可抚近，海蛤散主之。凡结 胸，脉沉紧、沉滑、沉实，或数大有力者，乃可攻之。若脉微沉细，手 足冷者，为难治；若欲救之，宜四逆汤。凡结胸，有兼发黄或发斑，或 厥逆者，皆为最重之证。乂结胸证悉具，烦躁者死。又结胸脉浮大者， 不可下，下之则死，须详辨之。张景岳曰：结胸治法，仲景俱以大陷胸 汤主之。然以余之见，惟本病不因误下而实邪结胸，下连小腹，燥渴谐 妄，脉来沉实者，正大陷胸汤所宜用也。至于太阳少阳，表邪未解，因下早结胸，而复用大陷胸汤，是既因误下而又下之，恐不得痿，不若用 枳实理中丸、柴胡陷胸汤，以缓治之为妙。 余按：崔张皆谓不得瘻者，恐复下之过也。不知仲景大有所见，尽误下结胸危证也，缓则死矣。结胸而用陷胸者，有病则病受之。观大病 窿后，从腰以下有水气者，用牡蛎泽泻散峻攻，何反不顾其虚耶？盖病 势危急，设用缓剂，阴水袭入阳界，驱之无及，可见活人之事迂阔者无 剂也。 《伤寒论》曰：病发于阴而反下之，因作痞，以下之太早故也。谓 内夹痰食，外感风寒，里之阴虚已受邪热，中气先伤也。或热微下证未 全，不任转泻也，而医反下之，则里之微热虽除，表之邪热又至，表邪 乘虚内陷，结于心下，但硬满而不痛，虽不结胸，亦成痞气也。若不因 下早而为痞气者，或痰，或食，或气，或血为之结也。各有寒热之不 同，要在辨而治之。大约轻者，通用枳壳桔梗汤。若实热而为痞者，内实热盛不大便，手足温，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤。如寒热偏胜者，上有湿热，下有陈寒也，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤。 如寒多热少，胸满脉濡者，半夏泻心汤。如胃不和，心下痞硬，干呕， 胁下有水气者，生姜泻心汤。如下利腹鸣者，非热结也，但以胃中虚， 客气上逆，故心下痞硬，甘草泻心汤。要之泻心非泻心火之热，乃泻心 下之痞满也。如痞满胃寒咳逆，理中汤。如外证未除，而数下之，为重 虚其理，邪热乘入，遂挟热而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参 汤，即理中汤加桂枝而易其名，为治虚痞下利之的方也。如汗吐下后， 胃虚停饮痞硬，噫气不除，旋覆花代赭石汤，此辅正匡邪蠲饮下气之妙 方也。如本以下之，故心下痞，与诸泻心汤不解，其人渴而烦躁，小便 不利，五苓散。邪在上而治在下，使浊气出下窍，而清阳之在上焦者， 自能宣化，乃脏实而泻其腑也。盖五苓有两解之功，润津滋燥，导饮荡 热，亦消痞满之良方也。如发热汗出不解，心下痞硬，或吐，或下利， 脉滑数，或关脉沉紧，大柴胡汤。盖外邪不解，转入于里，心下痞硬， 呕吐下利，攻之则碍表，不攻则里证又迫，计惟有大柴胡汤，合表里而 两解之。 余按：大凡结胸痞气，未经攻下而成者，此或痰，或食，或气，或 血凝滞而然，先须柴胡陷胸汤、柴胡枳桔汤以开之，开之不愈，则攻下 之。曾经下后，此为外邪陷入而为结胸痞气，时其轻重，当下则下，缓 则误矣。若不分曾下未下，但见心下胀满，便以为结胸痞气，辄用攻下 之剂，反成真结痞矣。又按：结言胸，痞言心下，结言按之石硬，痞言 按之濡，结言寸脉浮关脉沉，痞不言寸而但言关上浮，可以知其病之- 分，治之异矣。然此皆为正伤寒言之也。若温病郁热内攻，火性上炎， 一发即心胸结痞，脉洪滑数，或伏沉，自是热实结胸痞气，特患下之不 早耳，非大小陷胸或陷胸承气、加味凉膈等方下之不为功。凡结胸，不 问寒热虚实迟早，便用義法，生姜、葱白等分，生萝卜加倍无，以子代之， 三味共捣一处，炒热，白布包，作饼躍胸前结痛处。此法须分二包，冷， 则轮换，无不即时开通，但不宜太热，恐炮烙难受也。更以温手顺下揉， 之，自无不愈。并治一切痞满胀痛，真妙法也。 张氏《发明》曰：成注云，无热而恶寒者，发于阴也。既无热而又 恶寒，其为阴证明矣，安有下之之理，下之岂止作痞而已哉。夫仲景所 谓阴阳者，指表里而言也，非此之谓也。病在表则当汗，而反下之，因作结胸；病虽在里，尚未入腑，而辄下之，因成痞。所以成结胸者，误 下之故也；所以成痞气者，下之太早故也。《经》曰：脉浮而紧，浮而 为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。又曰：脉浮而紧，复下之，紧反入里则作痞。由此言之，风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此亦 皆太阳病之所致，非阴证之谓也。又曰：病在阳，应以汗解。阳指表证 而言明矣。况痞证诸条，未有因无热恶寒下之而成者，此成注之误也。 按：此说深合经义，故录之。 腹满 腹满者，腹中胀满也，腹满不减者为实，时满时减者为虚。以手按 之，坚硬而痛不可按者为实，可揉可按而软者为虚。《伤寒论》曰：凡 伤寒太阴之为病，腹满而吐食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结痛。自利益甚，宜理中汤加蕾香、厚朴、陈皮、半夏，甚则四逆汤。 按：“自利益甚”四字，当在“必胸下结痛”句之下，不应在“吐食不下"句之下. 若在此句下，则是“已吐食不下而自利益甚”矣。仲景复曰"若下之"三字，无所谓也，当移之） 腹满时减复如故，此虚寒从下而上也，理中汤加厚朴、木香。病 人自言腹满，他人以手按之不満，此属阴证，切不可攻，宜四逆汤温 之。凡汗解后腹满，厚朴生姜半夏甘草人参汤。本太阳证而反下之，因 而腹满时痛者，桂枝加芍药汤。大实痛者，桂枝加大黄汤。少阴病六七 日，腹胀不大便者，大承气汤。凡发汗后不解，腹胀满痛者，大承气 汤。凡潮热腹满，短气而喘，内实者，大柴胡汤加厚朴、槟榔。胸中有 热欲呕吐，胃中有寒作满痛者，黄连汤。温病无阴证，热郁失下，邪火 久羁，腹胀满痛者，升降散、加味凉膈散加枳实、厚朴。大抵阳热为 邪，则腹满而咽干，便秘澹语；阴寒为邪，则腹满而吐利，食不下。与 夫曾经汗吐下后腹满，治各不同。故为医者，要知邪气所起所在。审其 所起，知邪气之由来，观其所在，知邪气之虚实，汗下之不差，清补之 适当，则十全之功可得也。 小腹满 小腹满者，脐下胀满也。胸膈满为邪气，小腹满为有物，物者何？ 尿与血耳。小腹满，小便不利者，尿涩也。在伤寒，自气分传入血分， 宜五苓散、猪荟汤；在温病，自血分发出气分，宜神解散、升降散。小 腹满，小便自利者，蓄血也。在伤寒，桃仁承气汤、代抵当汤丸；在温 病，解毒承气汤加夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。又伤寒小腹满，厥 逆，真武汤。小腹满，不结胸，按之痛，厥逆，脉沉退，冷结关元也， 四逆汤加吴茱萸，外灸关元穴。温病无阴证。 腹痛 凡腹中痛，按而痛甚为实，按而痛减为虚。阳邪痛者，痛不常久； 阴邪痛者，痛无休歇。伤寒腹痛，须明部分。中胱痛属太阴脾经分，脉沉迟而寒者理中汤，甚加附子；阳脉涩，阴脉弦（脉三阳急为痼，三阴急为疝， 此伤寒癥疝发于内，故腹中急痛）小建中汤（散结安痕，治在阳明太阴）不瘥，小柴胡汤（和中定疝，治在少阴厥阴）；脐腹痛属少阴肾经分，脉沉者真武汤。小腹痛 属厥阴肝经分，阳郁厥逆者，当归四逆汤加吴茱萸、生姜；阴寒厥逆 者，四逆汤加吴茱萸。若太阳病下之早，因而腹痛者，属太阴也，桂枝 加芍药汤。若内实腹痛，绕脐刺痛，烦躁，发作有时，此有燥粪也，调 胃承气汤；大实腹满而痛，脉实者，大承气汤。若脉弦，口苦发热，腹 中痛者，小柴胡汤去人参，加炒白芍；寒热交作，腹中痛者，小柴胡汤 加肉桂、白芍，寒多去黄苓。大抵伤寒腹痛，有虚有实，有寒有热，要 在辨脉证而治之；温病腹痛，乃杂气潜入，邪火郁滞阳明也，以升降 散、加味凉膈散消息治之。温病无阴证，实与热自不屑言，即有虚者， 亦当先去其急，而后理其缓也。张子和曰：良工先治其实，后治其虚。 今之庸工，不敢治其实，惟误补其虚，举世不知其非，奈何。 烦热 烦热者，因发热而烦躁不安也，惟温病为特甚。此盖杂气伏郁三 焦，邪火亢闭，怫热燔灼，故心神无定耳。增损双解、增损三黄石膏之 属，消息治之。若伤寒有表邪，不得汗出而烦躁者，其脉浮缓而紧数, 大青龙汤。若烦而渴，脉弦数者，乃半表半里证也，小柴胡汤加知母、 天花粉。若烦渴舌燥，大汗出，饮水，脉洪数有力者，阳明经腑证也, 白虎汤，甚则调胃承气汤。若手足厥，下利而烦，脉沉细而软者，此则阴证之类烦也，急以人参、附子温之。若手足厥（阳气受于胸中，四肢为诸阳之本），邪结胸（寒饮伏停，阳气隔塞），心中满而烦（饮作烦闷）此非少阴之藏寒也， 急以瓜蒂散吐之。若内伤劳役，阴虚火动而烦者，身倦自汗，尺脉浮虚者，补阴益气煎加白芍滋之。凡伤寒五七日，两手六部脉皆至（六脉同等）, 大烦（邪欲外散，故作烦热）而口噤不能言，其人躁扰者（邪正相争），欲作汗解也。 若脉和大烦（邪欲外向，大有作汗之机）目肿睑内际黄者（太阳主目上纲，阳明主目下纲，目肿而内际黄者，土旺而邪欲散也）此亦欲作汗解也。所以言大烦者，以肌 表大热，则是邪热欲泄达于外也，故为欲解。间有大战者，然必以脉为主，若脉不至而大烦，不能言（反解上条），脉不和而脸黄大烦（反解次条)，其病为进，不可执一而论也。 潮热 潮热者，如潮水之潮，其来不失其时。盖阳明属土，应时则旺于四 季，应日则旺于未申，故必日晡发者为潮热。阳明内实也，宜下之。若 一日三五发者，乃是发热，非潮热也。又须切脉之滑大沉实，再审其人 脐腹胀满，以手按之则硬而痛，手足心并腋下濈濈然有汗，此内实有燥粪也。在伤寒大柴胡汤，或调胃承气汤；在温病增损大柴胡汤，或加味 凉膈散加龙胆草。务要酌度适中病情，不可太过不及。若伤寒，发在寅 卯辰巳时分，且未可下，宜小柴胡汤加减与之。若少阳邪并阳明，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁痛不去者，主以小柴胡汤。又胁下硬满， 不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，则上下通和，濈然汗出而解。至于温病，邪郁胃中，但有潮热，悉以增损大柴胡汤，甚则加味六一顺气汤。凡伤寒潮热者，先以小柴胡汤，如热不除，内实可下者，以大柴胡汤。此大略也。 往来寒热 伤寒往来寒热，邪正分争也。盖寒为阴，热为阳，里为阴，表为 阳。邪客于表，与阳相争则发寒矣；邪客于里，与阴相争则发热矣。表 邪多则寒多而热少；里邪多则热多而寒少。邪在半表半里之间，外与阳 争而为寒，内与阴争而为热，表里之不拘，内外之无定，由是寒热往来 而无常也，故以小柴胡汤，立诸加减法以和之。又往来寒热与寒热如 疟，似是而实非也。寒热如疟者，作止有时，正气与邪争则作，分作止 矣。往来寒热，则发作无时，往来无常，日三五发或十数发，此其与疟 异也。虽治往来寒热属半表半里，当和解之，又有病至十余日，热结在 里，复往来寒热，自宜大柴胡汤下之。凡少阳证，往来寒热，必先与小 柴胡汤和之。服后不解，其脉反浮者，与柴胡桂枝汤，使邪从表而散。 其脉如数者，与大柴胡汤，使邪从里而出也。温病伏邪内郁，往来寒热 多属热结在里，阴阳不和，增损大柴胡汤主之，如升降散，乃此证妙药也。盖升清可以解表，降浊可以清里，则阴阳和而内外具彻矣。若施之 伤寒，则又不可。 谵语 谵语者，语言讹谬而气盛也。《经》曰：实则谐语。盖邪热深入, 蓄于胸中，则昏其神气，遂语言无次而妄说也。邪热轻者，惟睡中遭 语，醒则无矣；邪热重者，即不睡亦遭语；如热极者，詈骂不避亲疏， 不识人，此神明之乱也。谵语盖非一端，伤寒发汗多亡阳谐语，以胃为 水谷之海，津液之主，汗多津液亡，胃中燥，必发谐语。此非实热，故 不可下，以柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。谚语不恶寒反恶热，白虎汤。腹满身重，难以转侧，口不仁不知味也。面垢，谵语，遗尿自汗，脉滑实者，白虎汤。潮热，手足腋下滩澱汗出，其脉沉实，或滑数有力，大便难而澹语者，大承气汤。温病热郁三焦，神昏气乱，谐语 不识人，时其轻重，以升降、凉膈、六一、解毒承气之类，消息治之。 若误服表药，谱语闷乱者，增损三黄石膏汤加大黄。若蓄血谐语，大便 黑，小便利，在伤寒桃仁承气汤，在温病解毒承气汤加夜明砂、桃仁、 穿山甲、丹皮。下利澹语，脉滑而数，有宿食也，在伤寒六一顺气汤加 黄连，在温病加味六一顺气汤。此非内寒而利，乃燥粪结实，胃中稀水 旁流之物也，必须能辨滑数之脉，乃可下之。此证最难酌度。温病多有 体厥、脉厥者，更须下之。此《内经》通因通用之法也。若下后下证悉 除，三五日后谐语不止者，此邪气已去，元气未复，宜柴胡养荣汤加辰 砂一钱。大抵澹语脉短则死，脉自和则愈。或气上逆而喘满，或气下夺 而自利，皆为逆也。 郑声 郑声者，郑重频繁，谬语淳谆不已而气微也。《经》曰：虚则郑声。 如老人遇事译语不休成氏以为声转其本音，二理并通，故两存之。 盖郑声，乃因内虚正气将脱而言，皆不足之状。如手足厥，脉沉细，口 鼻气息短少，所说语言轻微无力，气少难以应息者，皆阳气微也。若神 昏气促，不知人事者死。如气不促，手足颇温，其脉沉细而微者附子 汤，或内热不可用附子者，人参三白汤、五福饮、七福饮之类，随证加 减治之。所谓伤寒温病，四损不可正治者此类是也，娄氏曰：檐语气虚 独言也。此出《素问》。予用参、芷、归、术治之屡验。按：此即所谓 郑声也。大抵澹语、郑声，态度无二，但有虚实之分，须详辨之。 发狂 凡发狂，本属阳明实热之证。盖阳明为多气多血之经，或伤寒阳邪 传入胃腑，或温病阳邪起自胃腑，热结不解，因而发狂。《内经·脉解 篇》曰：胃者土也，故闻木音而惊者，土畏木也。其恶火者，热甚则畏火也。其恶人者，以阳明厥则喘而惋，惋则恶人也。其病甚则弃衣而 走，登高而歌，或数日不食，或踰垣上屋者，以四肢为诸阳之本，阳盛 则四肢实，实则能登高也。其弃衣而走者，以热盛于身也。其妄言骂詈 不避亲疏而歌者，以阳盛为邪也。又曰：阴不胜其阳，则脉流薄疾，乃 狂。又曰：邪入于阳则狂。是皆以阳明热邪上乘心肺，故令神志昏乱若 此，此阳狂也。伤寒温病虽根源不同，至于发狂皆邪热已极，使非峻逐 火邪则不能已。故但察其大便硬结，或腹满而坚，或湿滞胶闭，或协热 下利，或热结旁流有可攻之证，酌用大小承气、凉膈、六一、解毒承气 之类下之。如无胀满结实等证，而惟胃火使然者，但以白虎、解毒、三 黄石膏、大小清凉之属，清其火邪，其病自愈。外有伤寒如狂、发狂二 证，以太阳邪热不解，随经入腑，重则发狂，轻则如狂，此热搏血分， 蓄血下焦，故宜桃仁承气与代抵当下之。温病多蓄血阳明，以黄连解毒 汤，送下代抵当汤丸去桂加牛膝、丹皮。近见别有一种如狂之证，或由 失志而病，其病在心；或由悲忧而病，其病在肺；或由失精而病，其病 在肾；或由郁怒思虑，饥饿劳碌而病，其病在肝脾，此其本病已伤于 内，而邪气复侵于外，则本病必随邪而起矣。其证所谓虚狂是也。外无 黄赤之色，刚暴之气，内无胸腹之结，滑实之脉，或不时躁扰而禁之则 止，或口多妄诞而声息不壮，或眼见虚空，或惊惶不定，察其上，口无 燥渴，察其下，便无硬结，是皆精气受伤，神魂不守，其证与阳极发狂 者反若冰炭，而时医不察，但见错乱，便谓阳狂，妄行攻下，必致杀 人。凡治此者，须辨气血阴阳四损何在。其有虚而夹邪者，邪在阳与气 分，宜补中益气汤、大温中饮；邪在阴与血分，宜补阴益气煎、理阴煎；设有邪气闭结，势不能下者，必以黄龙汤，或大柴胡汤加人参。其 虚而无邪者，在阳与气分，宜八珍、十全、肾气丸料、右归丸料；在阴 与血分，宜六味丸料、左归丸料。其虚而夹寒者，宜四逆汤加人参、右 归丸料。其虚而夹火者，宜六味丸料、左归丸料。此方治之宜，大略如此。若夫润泽之，则在医者活法耳。 发斑疹 发斑者，轻如蚊迹，重如锦纹。其致此之由，总因热毒不解。或当汗不汗，则表邪不解；当下不下，则里邪不解；当清不清，则火盛不 解；阳证误用温补，则阳亢不解。必须察脉之浮沉、人之虚实、热毒之 轻重而治之，断不可执成氏不可汗、不可下之说。凡邪气自外而入，深 入不解，则又自内而出，表里相乘，势所必至，原非表虚证也。但使内 外通达，则邪由表里而解矣。即如犀角地黄汤，乃治斑之要药。人知此 汤但能凉血解毒，而不知此汤尤善解表散邪，若用之得宜，里气一清, 必通身大汗，热邪顿解，何为不可汗耶？【胃热干燥，荣气不舒，得凉鶏以滋其 .阴，则胃中和而大汗出矣.】发斑大热，狂躁引饮，又何为不可下耶？凡斑出 赤红者为胃热，紫红者为热甚，黑色者为胃烂也。鳞红起发者吉，最忌 稠密成片。如热甚脉洪数烦渴者，以白虎汤合犀角地黄汤加僵蚕、蝉 蜕、青黛。如热毒内蕴，烦心不得眠，错语呻吟者，犀角大青汤加值 蚕、蝉蜕，或增损三黄石膏汤加青黛、犀角。热燥便结者，俱加酒大 黄。如斑发已尽，外热稍退，内实便秘澹语者，以加味凉膈散微下之。 温病与伤寒治法同。盖僵蚕、蝉蜕尤斑疹要药也。至于阴证，亦时有发 斑者，状如蚊迹，多出胸背手足间，但稀少而淡红，身虽热而安静。以 其人元气素弱，或因欲事伤肾，当补不补，则阴凝不解。或误服凉药太 过，以致变成阴证。寒伏于下，逼其无根失守之火聚于胸中熏灼肺胃， 传于皮肤而发斑点，补阴益气煎加干姜、附子。寒甚脉微，大建中汤、 通脉四逆汤，则真阳回阴火降，而证乃痊，此治本不治标也。温病无阴 证。若夫疹与斑等乃温病中之重症也，治同温病，伤寒百不出一。总缘 杂气之毒郁于胃中，无所施泻，发于皮肤而为疹，增损双解散主之，加 紫背浮萍五七钱，或重加石膏、大黄、芒硝，清散得宜，未有不出者。 如身出而头面不岀，此毒气内归，危候也。急以大蟾蛛一个，捣和新汲 水，去渣痛饮之自出，屡验。若温病有久而甚者，烦躁昏沉，只用蟾赊 心三两个，和水饮一二次，定心安神而病去矣，勿以为微而忽之。凡斑 疹，脉洪长滑数易治，脉沉伏弦微难治。黑如果实暦者死，不可不知。 发黄 凡伤寒温病皆发黄，多由阳明湿热，与合曲相似。如发热汗出者为 热越，不得发黄也。但头汗出，身无汗，际颈而还，或心中懊侬，或渴饮水浆，小便不利，或赤或黄，或溷浊，肚腹胀满，或痛或不痛，或燥 结，脉来沉实有力，此皆瘀热在里，熏蒸于皮肤之上。身黄如橘子色 者，在伤寒茵陈蒿汤，在温病加味凉膈散加茵陈蒿。古方治里证有三承 气汤，便于三承气中合茵陈蒿汤，或加味茵陈蒿汤，随证施治，方为尽 善。外用黑豆一升，黄蒿四两，煮滚汤一锅，倾铜盆内，搅稍冷，入鸡 子清七八个，以手指搅起白沫，敷身黄处，黄散，温覆汗出而愈。又伤 寒有身黄发热者，梔子柏皮汤。伤寒有瘀热在里表者，麻黄连翘赤小豆 汤。此瘀热在表而发黄，故用表药。设泥里字岂有邪在里而反治 其表之理哉。夫伤寒温病，至于发黄为疾已甚，多有不治之证。形体如 烟熏，直视头摇，是为心绝；环口黧黑，柔汗发黄，是为脾绝，当辨之。 蓄血 蓄血者，瘀血蓄结于内也。身黄如狂，屎黑善忘，皆蓄血之证。许 学士云：血在上则喜忘，血在下则发狂。盖伤寒病在太阳，则当发汗。 或不汗，或汗退，或脉盛汗微，邪无从出，故随经入腑，结于膀胱，乃 为蓄血。温病起无表证，而惟胃实，阳明热郁失下，邪火久羁，故肠胃 蓄血多，膀胱蓄血少。亦有血为热搏，下注膀胱者，虽腐为黑血，溢于 肠间，结粪得瘀而润下，然真元已惫矣。医者必察人胸脐旁、小腹，但 有硬满处，以手按则痛者，便为蓄血。若蓄血阳明，不必问其小便。若 小腹硬满而小便自利，则膀胱之气化行，而与尿涩气不化不同也，允为 有形之蓄血矣。温病与伤寒治法亦无大异。《保命集》分三焦：上焦胸 胁手不可近，在伤寒犀角地黄汤加大黄，在温病再合黄连解毒汤；中脱 脐间手不可近，在伤寒桃仁承气汤加丹皮、枳壳，在温病去肉桂，再合 黄连解毒汤；脐下小腹手不可近，在伤寒代抵当汤丸，在温病以黄连解. 毒汤送下此丸，去肉桂，加丹皮、牛膝。夫伤寒温病至于蓄血，实病证 之奇异，治法之精微，能审诸此，垂手取效，可为妙也，然而难矣。实J 者可救，虚者多危。 衄血 经络热盛迫血妄行，出于鼻者为她。伤寒责其血热在表也；温病责 其血热在里，浮越于表也。犀角地黄汤加苓、连、柴、栀、元参、僵 蚕、蝉蜕，甚加大黄，入蜜、酒、小便，冷服。凡伤寒阳明病，口干鼻燥能食者，知邪不在里而在经，故必峋也，葛根汤去大枣，加葱白、黄 苓。不止，黄苓汤去枣，加生茅根、生艾、生藕、生荷叶、生侧柏叶，小便煎。太阳病脉浮紧，发热无汗而峋者愈。太阳病翊血，及服桂枝汤后通者，为欲解，亦可服犀角地黄汤加茅花（如无，以根代之）。脉浮大，发 热下利，翅血干呕者，黄苓汤去大枣，.加生地汁、童便。Uffl血烦而渴欲 饮水，水入即吐者，先服五苓散，后服竹叶石膏汤。不止，茅花汤（即茅花五钱，小便煎服是也）。或于凉血药中，磨京墨三茶匙亦妙。汗后热退，衄血不止，用草纸折数层，浸于新汲水中，贴顶门上及项脊，温则易之,，必止。少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，或从口鼻出，或从目出，是为下厥上竭，为难治，可与当归四逆汤。仲景曰：衄家不可发 汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能瞬，不能眠。又曰：亡血家，不 可发表，汗出即寒栗而振。二说皆为久朝，亡血已多，故不可汗。若热 毒蕴结成岫，脉浮紧者，麻黄汤；脉浮缓者，桂枝汤。若脉已微，二药 必不可用。脉细者，黄苓汤去大枣，加生地、童便；脉滑者，犀角地黄 汤。大抵通血、吐血、下血，脉微小者生，脉实大者死。或通后、吐 后、下后，脉微小易治。若热反盛，脉反洪数者死也。若衄而头汗出， 或身上有汗不至足者，皆难治也。 吐血 伤寒诸阳受邪，其邪在表，当汗不汗，热毒深入，故吐血也，麻黄 汤汗之。内有瘀血者，桃仁承气汤利之。服桂枝汤后吐血者，犀角地黄 汤加茅花。凡久病虚弱，外有寒形，内有火邪，风寒闭塞，壅遏里热， 以致吐血者，麻黄芍药人参汤主之。凡吐血鲜红色者，皆热也，犀角地黄汤以凉之；凡吐血紫黑成块，脉沉迟细，口不渴，小便清，为瘀血寒凝也，宜理中汤加丹皮、肉桂之辛温以散之。若脉洪数，仍属热，宜桃 仁承气汤以行之。温病吐血与翊血，皆属热毒内郁，经络火盛，火载血 液而妄行，大清凉散，或犀角地黄汤合泻心汤。有瘀血紫黑成块者，加 和k仁、大黄以利之。 （按；麻黄芍药人参汤证出自《准绳》，《伤寒论》无此证。因东垣治一 寒士感寒吐血，用麦冬饮子合仲景麻黄汤各半服之，甚善，故并载之以为后学津梁。乾隆乙巳季冬科试，先君六旬有六，冒雪归家，风寒郁热，以致头痛，发热恶寒，吐血，诸医不效。余甚惊惶，斟酌东垣此汤一服而愈。前因吾父中风，留心医道，三年内未敢处方，自是而悟，认真脉证方未有不效者。噫！医道之难在此矣。 辨中有发经论所未发者，实千古不易正理，后学宗之，自不覆晋人辙矣。畏斋 |
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