疫情紧急，吴又可《温疫论》学术分享

汝州中医王国营 2020-02-22

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铿锵中医行，讨论名医吴又可《温疫论》现实价值。

【编者按】 “铿锵中医行”学术沙龙第三十七讲以“杂气致病，理论创新；透达膜原，切合实用”为议题，于2017年11月22日在北京中医药大学东直门医院举行。本次议题主要针对瘟疫特点及其治法进行讨论。瘟疫为邪伏膜原，杂气致病，是吴又可《温疫论》学术思想中具有理论创新精神的部分，有别于《伤寒论》六经传变理论，学习者应客观理解邪伏膜原概念，掌握其致病特点及相应治法，服务临床。谨以此文与后来者勉之。

·铿锵中医行·

杂气致病，理论创新；透达膜原，切合实用

肖永华刘宁赵进喜贾海忠张立山戴雁彦余秋平王宣权

【摘要】 吴又可是温病学派的一位代表性人物，具有崇高的学术成就和地位，名著《温疫论》在温病学术发展中，具有承前启后的作用，其理论创新精神非常值得学习。邪伏膜原理论及达原饮对临床具有指导作用，深刻领会《温疫论》学术思想有利于临床疗效提高。

【关键词】 吴又可；温疫论；伏邪；达原饮；邪伏膜原

吴又可是明末清初的著名医家，亲眼目睹瘟疫流行对百姓带来的痛苦，有感于用传统方式治疗瘟疫不能取效，提出了杂气致病的理论和邪伏膜原学说，从而奠定了在温病学术发展史上的地位。如何认识吴又可《温疫论》的学术思想，深刻领会邪伏膜原的理论科学内涵，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”，北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家，对此展开了热烈讨论，现总结如下。

1 吴又可《温疫论》的成就及学术地位

刘宁副主任医师：

吴又可，明末清初的传染病学家，也是温病学派开宗立派的人物，依据治验所得，撰成《温疫论》一书，提出了“邪伏膜原”的学说，从膜原部位、病因病机、证候、传变特点，从宏观和微观，对膜原进行了论述，为后世温病学的病理学奠定基础。并直接影响后世三焦辨证理论，对温病学派的形成，功不可没。其杂气及疫气学说，是继承巢元方《诸病源候论》疫气致病之说，这种见解和近代生物学的种族免疫性相吻合，而且在世界传染病学史上，也是非常领先的，开创我国传染病学研究的先河，赢得后人尊重。

赵进喜教授：

杂气致病的理论创新在中医学术发展史上具有重要的地位。尤其是西医传入中国之后，证明瘟疫的病因是存在病原微生物，使吴又可的理论更显正确。过去古人都认为外感病都是风、寒、暑、湿、燥、火，到了吴又可的时候，非寒，非热，非湿，非暑，天地间别有一种邪气，可以理解为对外感致病学说的一种颠覆。

张立山教授：

吴又可的贡献在于他起到了承上启下的作用，源于《内经》《伤寒论》以及金元四大家，对后世包括叶天士、吴鞠通等有很大的影响。《温疫论》应用清热透达的白虎法等就是用了《伤寒论》的方子。

2 吴又可的理论创新精神

刘宁副主任医师：

一般认为伤寒感人，不传染，且遵照六经辨证，从毛窍而入;时疫能传染人，疫邪从口鼻而入，也就是说传变的途径是不一样的；伤寒感而即发，时疫感久而后发。伤寒汗解在前，时疫汗解在后，也就是说，伤寒是得汗而解，时疫是汗出不一定病解，伤寒初起以发表为先，时疫初起以疏利为主。从宋金元到明清，是具有理论创新精神的吴又可把瘟疫的治法逐渐从伤寒中独立出来。

吴又可也是温病伏邪病因理论的重要倡导者。基于取象比类的思路首先提出了邪伏膜原致病学说。他把伤寒邪气看作行邪，“行人经由某地，本无根蒂，因其漂浮之势，病形虽重，若果在经，一汗而解，若果传胃，一下而愈，药到便能获效”。而温疫邪气是伏邪，“伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。至其发也，邪毒渐张，内侵于腑，外淫于经，营卫受伤，诸证渐显，然后可得而治之”。

贾海忠教授：

就瘟疫发病而言，大胆推测病邪，从临床上观察进入人体以后不是立即发病的，提出了一个邪伏膜原。膜原在哪?书里讲得很清楚，胃后边，脊柱前边，实际究竟在何处，各人理解不同。大胆创新的精神值得提倡。

肖永华教授：

当时没有显微镜，没有办法看到病原微生物，但吴又可通过对患者的临床表现、发病过程、预后转归进行细致地观察，发现这批病人与“伤寒”不同，可能存在杂气、疫戾之气，或是一种特殊的致病因素。中医看人看物看事情，并不一定有具体、微观的“实质”，通过观察也可发现其规律。

张立山教授：

邪伏膜原，确实是一个理论创新，源于《内经》里面这个膜原的概念，原指的是组织间隙，外接腠理，内接胃腑，为三焦之关键，称之为半表半里，即《伤寒论》柴胡剂的适应证。其实，个人理解，除了半表半里还有半上半下，也就是说在横膈这个位置，既在半表半里，又在半上半下，这个位置有邪气伏藏，就非常难解决。

3 邪伏膜原理论与达原饮的临床价值

刘宁副主任医师：

“方其浸淫之际，邪毒尚在膜原”，吴又可认为伏于膜原为半表半里，现有解释说筋膜的，有解释说大网膜的，其实是一个比较笼统的概念。针对邪伏膜原，吴又可创立了达原饮。达原饮由槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩、甘草以上药味组成，全方合用，可透达膜原，疏利气机，使秽浊之邪得以化解，热邪得清，阴津得复，邪气溃散，其实也是扶正祛邪的一个思路。该方注重疏导，一是从膜原向上透达，一是给邪气从下，注重下法，以邪通则胃气通，一窍通则诸窍皆通。

赵进喜教授：

吴又可重视杂气致病，但并不是说针对杂气有什么特效药物，临床上还是要根据临床表现，辨证用药。针对瘟疫邪伏膜原的病机，吴又可创立了达原饮，但具体加减应用，出表怎么治，入里怎么治，邪伏膜原怎么治，与伤寒理论并不矛盾。达原饮临床上，用之得宜，确有疗效。对此后世无论是温病学派的薛生白，还是伤寒学派的俞根初等，都很认可，其理法方药都曾受到邪伏膜原及达原饮的影响。实际上伤寒学派中心人物就是陆九芝、俞根初，以及后世的何廉臣等，被称为通俗伤寒派。那时温病学家认为温病应独立于伤寒之外，和伤寒不一样，不能使用《伤寒论》的理论体系来治疗温病。但是陆九芝等人认为阳明为“成温之薮”，温病就是阳明病，不外乎承气汤、白虎汤之类。而伤寒名家俞根初的《通俗伤寒论》却非常认可达原饮此方，而且更创立柴胡达原饮，临床常有良好疗效。

张立山教授：

成年人的哮喘，中医称为“哮病”，一般认为主要是痰饮为其宿根，其源头在仲景《金匮要略》言“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润剧，必有伏饮”。而膈间之饮，实居于半表半里，所以难以祛除。若是湿热邪气，胶结不解，又在半表半里，半上半下，当然更难以解决，吴又可达原饮恰好可以解决这方面的问题。

贾海忠教授：

吴又可在使用达原饮时，最强调的是舌象，即舌苔白如积粉。但如果舌苔变黄，就应泻下。至于如何判断有效没效，关键看是否脉静身凉，神识清楚。如果说热退下来了，脉还跳的特别快，或舌苔还没退，那肯定没好。又如用泻下时，舌有芒刺，芒刺软了就说明好转，最后没芒刺了，说明病邪彻底解决了。非常实用。

4 深刻领会《温疫论》学术思想，服务现代临床

赵进喜教授：

虽然《温疫论》认为瘟疫与伤寒有“霄壤之别”，但温病学确实是在伤寒学说的基础上发展起来，包括邪伏膜原，《伤寒论》虽未提及，但半表半里这个概念，对后世温病学邪伏膜原的提出，起到重要的作用。虽然吴又可认为“温病”与“伤寒”不同，但达原饮之外，所用的方子如白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤，都是传承《伤寒论》的方剂。实际上是在继承《伤寒论》的基础上又有创新。张仲景时期治黄疸强调脾胃而非肝胆，所谓“瘀血以行，脾色必黄”。《伤寒论》大黄用量最小是二两，而茵陈蒿汤中大黄用量即是二两，在此强调利小便，而非通大便。正如《伤寒论》所谓“小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略》所谓“治黄不利小便，非其治也”，强调利小便。而《温疫论》提到茵陈蒿汤治黄疸，其方与《伤寒论》茵陈蒿汤方药组成相同，但大黄的用量大，实际是强调下法。大黄能泻下、凉血、解毒。实践证明治疗黄疸性肝炎，大黄用量大，效果最好。其在继承《伤寒论》的理论基础上有发展，且更切合临床实际。

邯郸市中医院老中医曹林伍，擅于用柴胡达原饮治疗肝病，尤其擅治乙肝。在治疗胆囊炎时也常用此方。柴胡达原饮中有芍药，芍药对于治疗肝病是重要的一味药，临床上经常用此方治疗发热疾病，包括乙型脑炎、SARS等传染病，只要见到舌苔白如积粉，投用此方，往往可以取得良好疗效。

张立山教授：

曾治疗一位老先生，长期发热不退，舌苔白厚如积粉，舌质偏红，为湿遏热伏的征象，选方用柴胡达原饮，湿热很快就退了。另外一位肿瘤患者，服用达原饮后，舌苔逐渐退去。在治疗肿瘤、乳腺癌的病人，所谓胶着性的疾病，有三焦湿热的问题，用达原饮效果也很好。

戴雁彦主任医师：

约30年前，春节前夕，心内科病房收了一例原发性高血压伴有发热的患者，症状有胸闷，纳呆，是白厚腻的舌苔，厚如积粉，当时请张立山大夫会诊，处方就是柴胡达原饮，药尽热退，印象深刻。

肖永华教授：

曾治一例60岁的男性患者，原发病为输尿管结石引起的输尿管扩张积水，因为肾衰在朝阳医院治疗后，间断发热半年，服用抗生素无效。就诊时面如黄纸、恶心、纳呆、便溏稀，舌苔特别厚，典型的湿热证表现，方用达原饮合藿香正气散，服药后很快就不烧了，随访两到三年未曾复发。还有一例膀胱癌术后，腹壁上做了两个造瘘口的男性患者，70多岁，术后反复发热3个月，服用抗生素后仍然发热，就诊时气若游丝、恶心、呕吐、纳差，稀饭都喝不下去，舌苔黄厚腻，同样思路，用达原饮7剂，症状好转，未曾复发。

贾海忠教授：

吴又可提出疫气，特别强调专方治疗专病。温病有专方，与其他内科杂病不同，内科杂病是调理脏腑功能。而自然界的一种疫疠之气，需以祛邪为主，才能调整脏腑功能，使其恢复正常。如果疫病和旧病同时存在，应该先治疫病。很多人讲辨证论治，实际上就是为了更针对性地治疗疾病，病邪辨清楚，选择有效的方子，就是辨证论治的精神。尤其在温病治疗上更是如此，专方专药是辨证论治的最高境界。

余秋平教授：

达原饮在临床上用得机会很多。分享一个病例，患者，女性，年初在上海某医院住院，脑肿瘤患者，有糖尿病病史，住院7个月，体重掉了20公斤，极其干瘦，头痛，高烧不退，纳差，舌红苔白厚腻，就是用了达原饮加味。此方只要抓住舌底偏红即可，舌苔白厚腻或苔黄厚腻，都有很好的效果。湿温病的治疗，常用方有三仁汤、厚朴夏苓汤、藿香正气散、甘露消毒饮、连朴饮及达原饮等。

5 结语

吴又可提出了杂气致病和邪伏膜原的理论，在中医外感病学术史上，具有承上启下的作用。学习吴又可的理论创新精神，深刻理解《温疫论》学术思想，尤其是邪伏膜原理论与达原饮的临床应用，必有助于提高疗效，以服务现代临床。

肖永华副教授简介

北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，医学博士，师从首都国医名师吕仁和教授。

刘宁副主任医师简介

中医内科学博士，针灸推拿学硕士，北京中医药大学东直门医院针灸科副主任医师，第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人，刘景源名医工作室负责人，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药学会养生学会理事。

赵进喜教授简介

博士研究生导师，博士后工作站指导老师，师从中医内科学家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。北京中医药大学东直门医院内科教研室主任，国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，国家第三批名老中医药专家吕仁和教授学术继承人。

贾海忠教授简介

慈方中医馆馆长，原中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授、硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

张立山教授简介

博士，主任医师，教授，北京中医药大学东直门医院呼吸科主任。善于运用中西医结合治疗肺间质纤维化等间质性肺病，支气管炎、慢阻肺、哮喘、慢性咳嗽、肺癌以及其他内科杂病。