子宫瘢痕妊娠的超声诊断

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期（中华医学会.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识2016,下文简称“中华医学会共识”）。

CSP是剖宫产术后的远期并发症，是胎盘植入的先兆。近几年已引起临床高度重视。经阴道超声检查是诊断CSP的金标准，绝大多数病例可得到精确诊断，无需MRI进一步检查（Timor-Tritsch IE,2018）。

CSP囊胚着床模式

CSP子宫前壁下段剖宫产瘢痕囊胚着床有两种模式：（1）囊胚着床于无缺损的切口瘢痕上，通常妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3 mm；（2）囊胚着床于切口瘢痕缺损的裂缺内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm，或缺失（Timor-Tritsch IE,2018）。

                                                    

图1 妊娠囊着床在瘢痕上

图2 妊娠囊着床在瘢痕裂缺内

超声表现

典型超声表现为：（1）宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层剖宫产子宫切口部位，部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；（3）妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄、甚至缺失；（4）CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

图3 孕6周CSP灰阶声像图

图4 孕6周CSP多普勒彩色血流显像图

分型

中华医学会共识为利于临床的实际操作，根据子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度进行分型。

Ⅰ型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊可变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度>3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

此型囊胚着床于无缺损的瘢痕上。

图5 孕5+周Ⅰ型CSP声像图

Ⅱ型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数达宫底部宫腔；（2）妊娠囊变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

此型囊胚着床于缺损瘢痕的裂缺内。

图6 Ⅱ型CSP声像图

Ⅲ型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、或缺失，厚度≤3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

此型囊胚着床于缺损瘢痕的裂缺内（裂缺较Ⅱ型严重）。

图7 Ⅲ型CSP声像图

另外，Ⅲ型还有种特殊的包块型，其声像特点：（1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块；包块或向膀胱隆起；（2）包块与膀胱间子宫肌层变薄、或缺失；（3）CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，少数仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

图8 Ⅲ型之包块型CSP声像图

特征性声像表现

中华医学会共识描述的以上CSP超声表现，如“妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内”，该“部分”和“部分或大部分”超声医生并不好理解，具体工作中依据何指标来量化判断是疑问。

子宫剖宫产瘢痕有两种状态：无瘢痕缺损和有瘢痕缺损，前文提到的两种囊胚着床状态。瘢痕缺损的裂缺相当一个容器或一个模具，囊胚着床在这“模具”里，孕5-7周时，妊娠囊形态因“模具”的限制而“怪异”；孕7周后，妊娠囊于宫腔内逐渐往宫底移行生长，常呈现与正常宫内妊娠相似的形态表现，但胎盘及其血管床仍附着于子宫前壁下段切口瘢痕处。

图9 CSP妊娠囊宫内生长趋势图：妊娠囊在宫腔内逐渐往宫底生长移行，胎盘及其血管床始终附着于子宫前壁下段切口瘢痕处（引自Cali, MD, Palermo, Italy）

简而言之，孕5-7周有稍高回声的滋养层组织，孕7周后有稍高回声的胎盘组织附着于切口瘢痕处的声像表现，是诊断CSP的特征性征象（Timor-Tritsch IE,2018）。

图10 孕6周CSP，切口瘢痕处见稍高回声滋养层组织回声

孕5-7周时，有时CSP妊娠囊滋养层组织侵入瘢痕的声像改变，并不明显声像不好判断。Timor-Tritsch IE等提出了一种简易的鉴别正常宫内妊娠与CSP的方法。该方法是：取子宫正中矢状切面图，由宫底顶点与宫颈管外口（点）连成一条线段；再画出该线段的垂直平分线；若妊娠囊的中心点位于平分线的宫底侧，则为正常宫内妊娠，若妊娠囊的中心点位于平分线的宫颈侧，则为CSP。

图11 妊娠囊的中心点+位于平分线的宫颈侧，为CSP

图12 双绒双羊双胎妊娠，妊娠囊A的中心点位于平分线的宫颈侧为CSP；妊娠囊B的中心点位于平分线的宫底侧为正常宫内妊娠（IUP）

小结

CSP的鉴别诊断与治疗，由于篇幅原因本文从略。

1、CSP的囊胚着床模式、临床表现及分型可以用流程图表示，有助于理解CSP各型的声像表现特点。见下图。

2、妊娠囊的绒毛膜或胎盘滋养层组织“锚定”于子宫前壁下段瘢痕切口处，是诊断CSP的特征性征象。CSP妊娠囊一定是着床于瘢痕，即妊娠囊与瘢痕零距离，如果超声真能测量到妊娠囊距瘢痕的距离，那就一定不是CSP了。

3、CSP子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度的超声测量，以及图像分析判断，在膀胱略充盈情况下最佳。见下图。

图12 膀胱略微充盈，有助图像分析及测量

参考文献

1.中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016).[J].中华妇产科杂志,2016,8(51):568-572.

2.Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,CaliG,Vintzileos A, Viscarello R,Al-Khan A,Zamudio S,Mayberry P.Cesarean scarpregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound ObstetGynecol 2014; 44:346–353.

3.Timor-Tritsch IE,MonteagudoA,Cali G,El Refaey H.Easy sonographic differential diagnosis betweenintrauterine pregnancy and cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester.AmJ Obstet Gynecol 2016; 215:225.

4.Timor-Tritsch IE,MonteagudoA,Cali G,Palacios-Jaraquemada JM,Maymon R,Arslan AA,Patil N,Popiolek D,MittalKR.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology.UltrasoundObstet Gynecol 2014; 43:383–395.

5.Timor-Tritsch IE,MonteagudoA,Cali G.Cesarean scar pregnancy:Diagnosis and Pathogenesis.Obstet Gynecol ClinNorth Am 2019; 46(4):797–811.