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日常病理实践中，子宫内膜异位极为常见，且大多数情况下诊断相对简单。不过，有时即使良性病变也会遇到解读困难；加之子宫内膜异位可发生肿瘤性转化，更是加剧了相关问题的难度。近日，《Histopathology》杂志刊发了英国病理专家McCluggage就此问题撰写的专门综述。为帮助大家更好的了解并掌握相关问题，我们将该文要点编译介绍给大家。妇科医师、外科医师、肿瘤科医师、临床医师、病理医师、病理技术员、病理学教师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。子宫内膜异位是指子宫内膜组织出现在子宫之外的位置。妇科病理中子宫内膜异位极为常见，尤其育龄期女性；估计其在育龄期女性的发病率为10-15%。最常见发病部位为卵巢、输卵管、直肠子宫陷窝（pouch of Douglas）、盆腔腹膜，但其他多个部位均可受累。大部分情况下，子宫内膜异位的组织学诊断相对简单，即可见子宫内膜样腺体及间质、常伴吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。不过，很大比例的病例中，不寻常的良性形态学特征也可导致诊断困难，具体如坏死性假黄色瘤样结节（necrotic pseudoxanthomatous nodules）、血管受累、神经受累、上皮化生性改变、间质改变（如黏液样改变、蜕膜样改变、平滑肌化生）、假黄色瘤样输卵管炎（tubal pseudoxanthomatous salpingitis）等相关内容已有诸多综述，本文重点讨论几种容易出现诊断困难的情况，具体如息肉样子宫内膜异位（polypoid endometriosis）、子宫内膜间质异位、间皮增生伴子宫内膜异位及尚有争议的非典型子宫内膜异位。子宫内膜异位可以发生肿瘤性转变已广为人知，但由于子宫内膜异位发生恶性转化的风险较低，因此将其视为癌前病变可能并不合适：可将子宫内膜异位视为一种有发生恶性病变潜能的情况（a disease with the potential to develop malignancy）。子宫内膜异位中发生的多种肿瘤均统一称之为子宫内膜异位相关肿瘤（endometriosis-associated neoplasms，EAN）。这方面也早有诸多文献，本文重点介绍某些不太常见的情况以及新近描述的病变类型。子宫内膜间质异位的特点是存在子宫内膜样的间质、而并无子宫内膜腺体。这种情况最常见于盆腔腹膜，但也可出现于宫颈、网膜及卵巢。子宫内膜间质异位相对常见，唯一的一项大型研究称，腹膜活检中子宫内膜异位检出率为44.9%，一般会表现为伴有典型子宫内膜腺体及间质的病灶，但并非总是如此。不过，按照本文原作者经验，子宫内膜间质异位常认识不足；当然也可能会出现诊断过度、或误判为淋巴细胞及其他间质细胞。腹膜的子宫内膜间质异位一般表现为小而界清的结节或斑块，因此也称之为微结节型子宫内膜间质异位。病变一般紧邻被覆间皮的下方、或位于蜕膜样变间皮的表面，有时候在腹膜表面形成小的结节状凸起。组织学上，该结节或斑块为形态温和的细胞构成，细胞核圆形至卵圆形，胞质一般稀少、分界不清。有时可见大量小的血管腔，其内可有红细胞，常伴红细胞外渗。间质可见含铁血黄素沉积。如患者应用了外源性激素，则间质细胞可出现蜕膜样变。免疫组化方面，CD10、ER有助于显示间质细胞；不过，CD10特异性差，且女性生殖道的其他间质细胞也可表达ER。 
图1. 子宫内膜间质异位，镜下为无腺体的间质细胞形成小的斑块样，紧邻腹膜表面间皮的下方。
如果病理医师了解子宫内膜间质异位，则诊断一般相对简单，尤其形态学表现典型时。不过，如前所述，有时可能会“过度紧张”。本文原作者曾遇到过将子宫内膜间质异位误诊为、或高度可疑为Kaposi肉瘤的情况。子宫内膜间质异位和Kaposi肉瘤典型情况下均为短束状细胞形成的富于细胞结节，并伴红细胞外渗，但Kaposi肉瘤一般束状结构更为显著，核分裂明显，可有嗜酸性小球。如前所述，子宫内膜间质异位CD10和ER阳性，而Kaposi肉瘤则为HHV-8阳性。鉴别诊断可能也要考虑到低级别子宫内膜间质肉瘤；尤其结节为多发时，将子宫内膜间质异位误诊为低级别子宫内膜间质肉瘤、或者反之，都是有可能的。子宫的低级别子宫内膜间质肉瘤可以播散至子宫外，并形成与子宫内膜间质异位极为相似的、镜下可见的多个小结节；同时，低级别子宫内膜间质肉瘤也可发生于子宫外。熟知子宫内膜间质异位的表现、查见具有腺体和间质的典型子宫内膜异位病灶、无子宫低级别子宫内膜间质肉瘤病史，均有助于子宫内膜间质异位的诊断。虽然“镜下表现类似子宫内膜间质异位的小结节”也是某些低级别子宫内膜间质肉瘤的特征，但后者一般更大一些，且临床常有明显的肿瘤性病变。罕见病例中，可能需分子检测证实有无低级别子宫内膜间质肉瘤特征性的分子遗传学改变。Endometriosis-related pathology: adiscussion of selected uncommon benign, premalignant and malignant lesions[J].Histopathology,2020,76(1):76-92.
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