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10人团立得视频+3本书+题库+导图http:///AiTvvVWC 脊近完美 ID zhuguomiaodaifu 「腰椎间盘突出症」是我们的老话题了，我们在之前讲过：腰痛不一定是腰椎间盘突出，腰椎间盘突出也不一定是腰椎间盘突出症。后台就有朋友提出这样的疑问——那么，是否可以说影像显示腰椎间盘突出，且伴有腰痛，就可以确诊腰椎间盘突出症了呢？即： 腰椎间盘突出 + 腰痛 = 腰椎间盘突出症 ？ 答案是：不一定！ 即便影像学检查到腰椎间盘突出，且主诉腰痛，也不能立刻诊断为腰椎间盘突出症。这里，就涉及到对于腰痛产生原因的仔细评估。 在本文中，我们会为大家分析其中的理论，并通过一个案例来展示如何在临床中做到“先评估，再治疗”。 文章导读 1、回顾：什么是椎间盘 2、腰椎管外软组织的解剖结构 3、案例展示与评估思路分享 4、调理与康复方案 5、总结 首先让我们来快速回顾一下椎间盘及腰椎间盘突出症的基本概念。 回顾：什么是椎间盘 椎间盘位于两个椎体中间，外面是纤维环，里面是半流质的髓核。 我们可以把椎间盘理解成一个果酱面包。纤维环是外面的面包，髓核则是里面的果酱。 由于各种原因，椎间盘这块面包变形了 这时会出现三种情况： “面包”被压扁，果酱没漏出来——椎间盘膨出 “面包”被压破，果酱漏出一些——椎间盘突出 “面包”被压破，果酱全漏出来——椎间盘脱出 事实上，髓核漏出对椎间盘没什么大影响，但会使周围神经组织发炎肿胀、产生压破，导致腰痛。 腰椎管外软组织解剖结构 腰痛确实是腰椎间盘突出症的典型症状之一。那么，为什么我们说即便在影像表明椎间盘突出的情况下，有腰痛，也不能诊断为腰椎间盘突出症呢？ 根据致痛学说，存在腰椎间盘突出的腰痛有两种不同的原因—— 其一：椎管内骨组织变性与突出的椎间盘压迫神经根所致； 其二：椎管外的软组织发生结构的变化，黏连、变性所致。 因此，如果是椎管外的软组织发生结构的变化，黏连、变性 ”导致的腰痛，就不能被诊断为腰椎间盘突出症。 那么，所谓的“椎管外软组织”具体包括哪些呢？我们为大家列举了5个常见的可能引起腰痛的椎管外软组织。 Ⅰ 臀大肌 臀大肌是强有力的伸髋肌，是髂腰肌的拮抗肌，是导致腰痛的重要肌肉。 其近端连接至髂骨后缘、髂嵴后、骶骨后外侧面、尾骨边缘、竖脊肌腱膜、骶结节韧带及覆盖臀中肌的腱膜。远端3/4的肌肉连接于一厚肌腱腱膜片上穿过大转子，止于髂胫束，下方深层肌肉在股外侧肌和大收肌之间附着于股骨臀肌粗隆。 臀大肌位于骶髂区，损伤可引发骶髂关节、臀沟及大腿后侧的疼痛，甚至腰痛。坐骨结节上方可以引发整个臀部甚至深处疼痛，整个骶骨下部并向外放散至髂嵴下，坐于坚硬物体上可诱发剧烈疼痛。 Ⅱ 竖脊肌 竖脊肌包括最内侧的棘肌、中间的胸最长肌和最外侧的胸髂肋肌。 棘肌向上附着于颈胸椎棘突，向下附着于骶骨背面、髂嵴后部、腰椎棘突和胸腰肌膜。 胸最长肌向上附着于所有胸椎的横突和相邻的一到九或者十肋，向下附着于腰椎横突和腰肋腱膜浅层，尾端与髂肋肌和棘肌融合。 胸髂肋肌向上附着于第七颈椎横突和上六肋肋角，向下附着于下六肋，腰髂肋肌从下六肋的肋角向下延伸到骶骨。 竖脊肌总腱附着点：骶正中嵴、胸段下部和腰段棘突和棘上韧带、髂嵴、骶结节韧带和骶髂韧带、腰大肌和多裂肌。 上腰椎髂肋肌强烈向下传导集中在臀部中间，上腰最长肌则局限在腰部。 Ⅲ 腰方肌 腰方肌是腰部的一个重要的深层肌肉，因其外形像一个方形面得名。它连接着肋骨、腰椎和髂骨。按其的纤维走形，它可以分为三束： 1) 髂肋纤维：几乎垂直向下附着于髂嵴和髂腰韧带，向上连接至第12肋。 2) 髂腰纤维：向下经过同侧髂骨附着点，向上经过上方4个腰椎横突，对角穿过并延伸至髂肋纤维内侧。 3) 腰肋纤维：向下跨越 L2—L4或L5横突，向上附着在第12肋，并对角穿过并延伸至髂腰纤维形成交织结构。腰方肌的神经支配：腰丛分出的L1-L4的脊神经支配。 单侧腰方肌收缩时，会拉长对侧腰方肌产生同侧侧屈的动作；在吸气和被动呼气时，这块肌肉也能稳定第12肋骨，辅助被动呼气。双侧腰方肌同时收缩，使躯干伸展。腰方肌能与对侧臀中肌、臀小肌共同维持骨盆的稳定，当臀中肌无力时，对侧腰方肌就会过度收缩。腰方肌单侧缩短会引起骨盆的高低问题。 腰方肌激痛点： 腰方肌浅层头端的损伤疼痛可以沿髂嵴放射，深层头端可以引起骶髂关节的剧烈牵涉痛，也可导致骶骨上部区域疼痛。 Ⅳ 胸腰筋膜 胸腰筋膜可分三层： 1) 浅层：最厚，位于背阔肌和下后肌的深面，竖脊肌的表面。在胸腰筋膜浅层与竖脊肌之间存在着间隙，称胸腰筋膜下间隙，内有皮神经、脂肪及疏松结缔组织。正常情况，胸腰筋膜浅层有限制竖脊肌、增强竖脊肌作用力的作用，而胸腰筋膜下的疏松结缔组织则在胸腰筋膜和竖脊肌之间起润滑作用。此层筋膜也是取筋膜片的常用部位。 2) 中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，向上起于第12肋，向下止于髂嵴，内侧附着于横突，在竖脊肌外侧缘浅层相愈合，并成为腹肌的起始腱膜。 胸腰筋膜浅层、中层与腰椎的棘突及横突等结构组成了腰骶部骨筋膜室，其内容纳竖脊肌、横突棘肌群及腰神经后内、外侧支、营养血管，此骨筋膜室的存在可能是引起腰痛的解剖学基础之一。 3) 深层：位于腰方肌前面，又称腰方肌筋膜，它与前方的腰大肌筋膜相续，也是腹内筋膜的一部分。腰大肌筋膜与髂肌筋膜组成髂腰筋膜，包被腰大肌和髂肌，向下续于股骨小转子处。 Ⅴ 臀上皮神经 一般认为臀上皮神经来源于L1-3脊神经后支的外侧支,外侧支有肌支和皮支。 肌支支配竖脊肌，皮支走行至髂嵴上方竖脊肌外缘处穿出腰背肌筋膜后层到皮下，然后跨越髂嵴到臀部为臀上皮神经，分布于臀部和股外侧皮肤，入臀以后继续在筋膜中下行，可达股后下部。 臀上皮神经从起始到终止，大部分行走于软组织中。当臀上皮神经在其越过髂嵴及穿出臀部深筋膜处受嵌压时即产生疼痛。 案例展示与评估思路分享 通过上面的分析，相信大家已经可以理解，“腰痛 + 腰椎间盘突出 ≠ 腰椎间盘突出症”。但在临床中，还是有很多腰痛且椎间盘突出的患者，被武断地诊断为腰椎间盘突出症。 2019年年底，我们的康复中心就来了这样一位的“腰突症”患者——杨先生，经过仅仅5次调理后，其腰痛的症状就基本消失，且直到现在都没有再复发。 那么，我们是如何为杨先生进行评估和调理的呢？ 首先来看杨先生的主诉——
根据杨先生带来的影像学资料，其L5-S1椎间盘向后方突出伴椎管狭窄，L4-5椎间盘膨出，压迫硬脊膜囊。 同时，在触诊中可以发现，杨先生双侧竖脊肌胸腰段，双侧腰三横突尖部（可触及明显结节）、左侧臀大肌起点、髂后上棘内上方、左侧腰方肌、双侧腰大肌存在扳机点。 根据查体可以发现，杨先生左侧髂嵴高。直腿抬高试验（-）加强试验（-），俯卧伸髋测试（+）。且存在吸气时胸廓侧向扩张幅度减小、呼气时胸廓下降幅度减小。 由此可以得出评估结论 ▼ 双侧竖脊肌损伤 ▼ 左侧臀大肌损伤（臀上皮神经卡压） ▼ 左侧腰方肌损伤 ▼ 双侧腰大肌损伤 ▼ 腰三横突综合征 由于杨先生直腿抬高试验（-）加强试验（-），且无明显下肢放射痛麻，说明腰椎间盘突出无明显症状，应主要考虑其腰痛是椎管外组织变性引起，如腰方肌、竖脊肌等。 调理与康复方案 参考杨先生的评估结果，我们主要针对腰方肌、腰大肌、臀大肌、竖脊肌，以及与之密切相关的胸腰筋膜进行松解，以缓解腰痛症状。 我们注意到，杨先生存在左侧髂嵴较高（骨盆不正）的情况，同时骶结节韧带与臀大肌、竖脊肌有附着点关联，特别安排了骶结节韧带拉伸。 同时，针对其“L5-S1椎间盘向后方突出伴椎管狭窄”，在手法调理里也安排了腰椎分离手法，增加腰椎间隙，减轻腰椎间盘压力。 腰椎分离手法 腰部下方垫一个软垫，双手分别固定上下节段的腰椎，在往下冲压的过程中对腰椎实施分离。这样可以缓解腰椎间压力，进而缓解腰痛。 在运动康复里安排了减轻骨盆旋转和腰椎过伸的训练。并设计了核心肌群的训练。 根据俯卧伸髋测试（+），运动康复方案中还设计了强化臀大肌的训练。根据呼吸模式问题，设计了呼吸训练。感知觉训练和呼吸训练有助于加快康复速度，减轻疼痛症状。 ▲ 调理与运动方案 总结杨先生的调理方案如下—— ▼ 手法调理 1、双侧竖脊肌（胸腰段）松解 2、左侧臀大肌松解 3、双侧腰三横突肌筋膜（包括腰方肌、腰大肌）松解 4、双侧胸腰筋膜松解 5、骶结节韧带拉伸 6、腰椎分离手法 ▼ 运动康复 1、双侧臀大肌强化 2、核心肌群强化 3、感知觉训练 4、呼吸训练
总结 在现代康复理疗中，影像学的发展和普及给很多疾病诊断带来了极大方便，但也使得部分临床医生、治疗师过于依赖影像资料，忽略了临床查体和评估分析，导致误诊。 然而，影像资料并不能完全反映病变的实质。举例来说，在MRI检查中，因椎体边缘骨质含水量少，在MRI上表现为低信号，而椎间盘周围的变性组织则表现为相对高信号，这样在影像上显示椎间盘突出程度就要比实际大。 影像上有腰椎间盘突出的表现而无相应的临床症状、体征者并不少见，这种现象称为“无症状性腰椎间盘突出（ALDH）”。 因此，对腰痛伴下肢放射疼痛者，一定要分析症状、体征与影像是否符合，没有坐骨神经支配区损害者不应轻易诊断为腰椎间盘突出症。 即便诊断为腰椎间盘突出症，也不要动辄采取手术治疗。首先辨别疼痛症状是由椎管内骨组织变性与突出的椎间盘压迫神经根所致，还是椎管外的软组织发生结构的变化，黏连、变性所致？做到“对症下药”自然能事半功倍。 |
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