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本着交流学习、公益教育的愿望，我们创办了这个公众号。希望各基层医生可以积极踊跃的参与我们，共同探讨和学习。公众号内容主要包括：湘雅二医院放射科典型、疑难、罕见病例讨论；英语小讲堂；科研进展和课件荟萃等等。 感谢大家的关注，欢迎留言交流。 Case 88 病史：农村妇女，32岁，β-促绒毛膜性腺激素阳性（28292mIU mL），最后一次月经期与妊8周相一致，阴道有最低量出血，无骨盆疼痛。 题目 1、下列可被包括在影像学表现的鉴别诊断中的有？（选择所有适用的） A、早期正常宫内妊娠 B、异位宫颈妊娠 C、部分性葡萄胎 D、进行性流产 2、如果在48小时的连续检查中成像结果不变，那么最有可能的诊断是什么？ A、早期正常宫内妊娠 B、异位宫颈妊娠 C、部分性葡萄胎 D、进行性流产 3、子宫峡部是什么？ A、输卵管穿入子宫肌层的子宫部分 B、子宫颈与子宫体之间的部分子宫 C、子宫颈内外孔道间的子宫部分 D、位于输卵管附件上方的子宫部分 4、孕早期一般不做磁共振成像（MRI），如吸收率（SAR）所述，它会导致能量沉积， SAR与MRI脉冲序列类型和磁场强度相关。下列哪个MR技术会导致SAR将低？ A、长TE的快速自旋回波序R B、场强度从1.5倍增加到3倍 C、梯度回波序列 D、减少TR 答案 宫颈异位妊娠 1、B，D 超声及MRI检查示在子宫颈的宫内空腔区域有一个低位妊娠囊。这是个异常征象。宫颈异位妊娠与进行性流产很难区分。在妊娠8周卵黄囊可见的情况下，不太可能发生葡萄胎。 2、B 一旦确定是异常性低位妊娠，考虑到两个诊断 ，即宫颈异位妊娠与即将或进行中的自然流产，建议做补充性影像检查。在自然流产的情况下，连续扫描时，囊的形状和位置会发生变化，并且在确认流产后的重复性超声检查中可能会在之后出现妊娠囊消失。如果影像学检查结果不变，宫颈异位妊娠列为第一诊断。 3、B 子宫峡部是子宫体和子宫颈交界处的子宫短缩部分。它可能是低位性妊娠的部位，被称为宫颈异位妊娠。宫颈管在子宫颈内外部之间延伸。一个真正的宫颈异位妊娠是非常罕见的，在所有异位妊娠中发生率不到1%。子宫底部位于输卵管附件的上方。输卵管也有峡部，它是输卵管较窄的部分，与子宫相连。12%的输卵管异位妊娠发生于此。输卵管的间质部分（也称为壁内）是穿透子宫肌层的地方。间质性妊娠占所有异位妊娠的1～3%。输卵管异位妊娠最常见的部位是壶腹部（70%），壶腹部是输卵管外侧的主要部分。 4、C 妊娠患者做MRI检查的风险存在不确定性。最常用的成像方法，如单次快速自旋回波（ssFSE），通常需要在安全准则所规定的SAR限制下进行扫描，临床的MRI系统内置SAR监测，以便所有扫描都符合相关的安全指南。快速成像技术，如ssFSE，也称为HASTE，当与半傅立叶方法结合时，使用多个快速连续射频脉冲串，相比传统的梯度回波序列，在体内沉积更多的能量。 而且，SAR随场强度的增加成倍增加。因此，妊娠患者用1.51T的磁共振检查。 注释 · 病因 宫颈异位妊娠是一种少见的异位妊娠，它在所有异位妊娠中占比不到1%。病因包括子宫或宫颈手术史（包括扩张和刮除）、Asherman综合征、剖宫产史和体外受精。然而，真正的宫颈妊娠有流产倾向，而如果妊娠囊被植入宫颈管上部，并且胎盘获得足够的营养支撑，那么妊娠可以持续到怀孕的前三个月。子宫峡部（位于子宫颈和体间的子宫段）的妊娠比真正的子宫颈妊娠更为常见。因为与子宫颈胎盘异常附着相关的不可控出血的危险，子宫颈异位妊娠具有潜在的生命威胁。 · 影像表现 如果子在超声成像中发现子宫颈内孕囊，那么必须对子宫颈异位妊娠和进行中的自然流产进行区分。当妊娠囊具有成形良好的椭圆形或球形时，尤其是当它包含胚胎或卵黄囊时，对宫颈异位妊娠的怀疑应该更高（图8-1）。在子宫颈异位妊娠中，当胎儿在子宫颈内伸展时，子宫可能形状象沙漏。胎儿心脏活动低于子宫颈内囊高度提示宫颈异位妊娠。一个更扁平，不规则的、胎儿不能存活妊娠囊，更支持进行中的流产，一般与明显的阴道出血相关。 · 如果诊断不确定，且患者情况稳定，有可靠的随访，如果妊娠囊未改变或较大，则至少1天后进行的随访超声检查将有助于确认宫外孕。或者，可以考虑MR检查（图S88—2）。子宫颈异位妊娠的典型MRI表现为信号强度不均匀的分叶状肿块，包含由于胎盘残留物而增强的血管化组织和向妊娠囊的连续血液供应（图88-2、S88-3、S88-4、S88-5和S88-6）。 · 治疗 子宫颈异位妊娠的治疗选择包括肌内注射甲氨蝶呤或超声引导下局部注射甲氨蝶呤或氯化钾到异位妊娠囊中，可同时或不采用其他治疗程序，如扩张和刮除。也可能继之以颈内球囊填塞、子宫动脉栓塞或结扎，以及不可控制的出血、宫颈切开或子宫切除术。 References Hirakawa M, Tajima T, Yoshimitsu K, et al. Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcomes. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(6):1601–1607. Le T, Poder L, Deans A, Joe BN, Laros RK Jr., Coakley FV. Magnetic res- onance imaging of cervical ectopic pregnancy in the second trimester. J Comput Assist Tomogr. 2012;36(2):249–252. Parker RA 3rd, Yano M, Tai AW, Friedman M, Narra VR, Menias CO. MR imaging findings of ectopic pregnancy: a pictorial review. Radio- graphics. 2012;32(5):1445–1460. Case 89 病史：女，62岁，CT检查偶然发现肾脏有钙化。 题目 1、这个病变的鉴别诊断应该包括什么（选择所有适用的）？ A、乳头状坏死 B、髓质海绵肾 C、髓质肾钙质沉着症 D、皮质肾钙化沉着症 2、在静脉尿路造影或CT尿路造影中，通常见到的是海绵肾的哪一个表现？ A、肾盏的“龙虾-花爪”外观 B、肾锥体的“树球”外观 C、肾锥体的“刷状”外观 D、肾锥体的“红晕样”外观 3、下列关于髓质海绵肾的哪一个陈述是正确的？ A、髓质海绵肾患者通常有肾功能衰竭 B、肾脏可能发生单侧或节段性受累 C、与未增强CT相比，平片更易于诊断髓质肾钙化症和伴髓质海绵肾的尿路结石 D、大多数髓质海绵肾患者反复肾绞痛 4、髓质海绵肾可与许多其他先天性疾病相关，下列哪种疾病最不可能与髓质海绵肾相关？ A、Caroli 病 B、先天性半肥大综合症 C、Ehlers Danlos 综合症 D、囊性纤维化 答案 髓质海绵肾 1、A，B，C 典型髓质海绵肾可见呈刷状外观的集管扩张、髓质肾钙化。在乳头状坏死时，可见不同大小的乳头内对比剂聚集，并可能与髓质性肾钙质沉着（特别是与镇痛性肾病）有关。然而，在乳头状坏死时聚集的对比剂量比较大，并且在这种情况下是不太可能的。 2、B 肾锥体在静脉尿路造影或CT尿路造影上与髓质肾钙质沉着症相关的刷样外观是髓质海绵肾的显著特征。肾锥体呈球状，乳头状坏死可见龙虾爪状（肾小盏边缘延长）。正常人的肾锥体常为红晕样外观（肾锥体不明显的间质浑浊），被认为是由于髓质中造影剂浓度正常，缺乏明显的条纹和肾钙质沉着。 3、B 双侧受累较常见，但单侧或节段受累可发生在髓质海绵肾，这不同于其他常见的髓质肾钙化症，如甲状旁腺功能亢进和肾小管酸中毒。髓质肾钙质沉着症和泌尿系结石在CT平扫上优于平片摄影。虽然有髓质海绵肾的病人可能有血尿、泌尿道感染或肾绞痛，但他们通常没有症状，而且在放射学检查中可能偶然发现髓质海绵肾。 4、D 髓质海绵肾与许多其他先天性疾病有关，包括Caroli病、先天性半肥大和Ehlers-Danlos综合征，但它与囊性纤维化无关。 注释 · 髓质海绵肾 髓质海绵肾以乳头状集合管的特发性囊性扩张为特征，从而导致乳头末梢和扩张的集合管内的尿潴留和结石形成。患者通常无症状，但髓质海绵肾可能与血尿、尿路感染或肾绞痛有关。髓质海绵肾可与其他先天性疾病有关，如先天性偏侧肥大，Beckwith-Wiedemann综合征， caroli病，先天性肝纤维化，和Ehlers Danlos综合征. · 影像表现 髓质海绵肾是髓质肾钙质沉着症的主要病因之一。双侧受累更常见（图889-1和S89-3），但单侧和节段受累可能发生，这不同于其他髓质肾钙质沉着症的原因，并有助于与其他原因，如甲状旁腺功能亢进和远端肾小管酸中毒相鉴别。注射造影剂后，由于造影剂汇集在扩张的集合管中，肾锥体的刷状外观是髓质海绵肾的尿路造影特征，该集合管从乳头表面延伸到髓质。这个发现也可以在排泄期的CT尿路造影上看到（图889-2和S89-4），但是应该在设置创宽下看到，因为在软组织窗口设置下刷样外观可能很难察觉到（图889-5）。没有肾钙质沉着症，而仅有收集造影剂集合管扩张的孤立性表现称为良性肾小管扩张。 · 治疗 髓质海绵肾通常具有良性的临床病程，且无症状。治疗仅针对泌尿道感染和复发性结石形成。 References Kawashima A, Vrtiska TJ, LeRoy AJ, Hartman RP, McCollough CH, King BF Jr. CT urography. Radiographics. 2004;24(Suppl 1): S35–S54, discussion S55-S58. Maw AM, Megibow AJ, Grasso M, Goldfarb DS. Diagnosis of medullary sponge kidney by computed tomographic urography. Am J Kidney Dis. 2007;50(1):146–150. Cross-Reference Genitourinary Imaging: The Requisites, 2nd ed, 69-71 and 148–149. Case 90 病史：女，64岁，有双侧肾肿块病史（图90-1）。五个月后，出现急性左胁痛（图90-2）。 题目 1、在图90-2中计算机断层扫描（CT）所显示的这种状况的鉴别诊断中应该包括什么（选择所有适用的）。A、肾脓肿 B、自发性出血 C、肾淋巴瘤 D、腹膜后纤维化 2、下列哪一个是最可能是图90-2所示的急性状态的原因？ A、肾细胞癌 B、肾血管平滑肌脂肪瘤 C、结节性多动脉炎 D、肾囊肿 3、图90-1所示的肾脏损害具有图90-2所示的并发症风险。下列哪一种肾脏病变对这种并发症的风险最低？ A、肾脏病变小于2厘米 B、肾脏病变大于4厘米 C、瘤内动脉瘤形成的肾脏病变 D、随访期间扩大肾脏病变 4、当患者出现图90-2表现时，假设患者是血流动力学稳定的，以下哪个是最好的治疗方案是？ A、全身抗生素 B、经皮消融 C、导管栓塞 D、左肾切除术 答案 血管平滑肌脂肪瘤并发自发性出血 1、B 左肾周围新发展的放射性致密液体聚集表示继发于肾血管平滑肌脂肪瘤自发性破裂的肾周血肿。左肾周软组织密度是急性血肿，不是软组织肿块或腹膜后纤维化。 2、B CT显示双侧包含脂肪的肾脏肿块与血管平滑肌脂肪瘤相符合。自发性肾出血或肾周出血可由肾肿瘤引起，肾细胞癌是主要原因，约占30-33%，血管平滑肌脂肪占24-33%。血管疾病，包括血管炎（例如，结节性多动脉炎）、肾动脉瘤和动静脉畸形，导致18-26%自发性肾或肾周出血。肾囊肿，尤其是出血性或感染性囊肿，可破裂，并可能导致自发性肾或肾周出血，但很少见。 3、A 小的肾血管平滑肌脂肪瘤（<4cm）自发性出血的风险通常被认为是低的。大的肿块大小（＞4 cm）与自发性出血的风险有关。瘤内动脉瘤大于5毫米的血管平滑肌脂肪瘤的自发性出血的风险增高。 4、C 对于血流动力学稳定的患者，导管栓塞是控制破裂血管平滑肌脂肪瘤急性期自发性出血的最佳选择。如果患者对保守治疗或血管造影没有反应，可能需要手术包括去核和部分或全肾切除。经皮消融可选择性地执行，以减少肾血管平滑肌脂肪瘤的大小，但它不能在急性出血情况下执行。 注释 · 血管平滑肌脂肪瘤自发性出血 血管平滑肌脂肪瘤是由各种血管、平滑肌和脂肪成分组成的肾脏良性肿瘤。由于瘤内脂肪，典型血管平滑肌脂肪瘤易于通过CT或磁共振成像（MRI）诊断（见S90-1）。血管平滑肌脂肪瘤中的是弹性差的血管，畸形血管，易发生动脉瘤形成和出血。大肿块（＞4 cm）和大动脉瘤内直径（＞5 mm）直接与血管平滑肌脂肪瘤的肿瘤相关性出血有关。随着血管平滑肌脂肪瘤的增大，进入肿瘤的血流增加，导致血管扩张和动脉瘤的形成和扩大，从而容易破裂。小动脉瘤也发生在其他肿瘤，包括肾细胞癌。 · 血管平滑肌脂肪瘤破裂的影像学表现 自发性出血可能危及生命，是肾血管平滑肌脂肪瘤的主要并发症。CT可显示血肿累及肾脏、肾周或肾旁间隙、髂腰肌、偶尔进入对侧腹膜后或膈下或盆腔腹膜外间隙。虽然破裂的血管平滑肌脂肪瘤的肿瘤边界是很难定义的，瘤内脂肪往往在CT上看的到。出血性假性动脉瘤可观察到被血肿包围（图S90-2、S90-3和S90-4）。 · 自发性肾或肾周出血的鉴别诊断 在没有创伤或抗凝治疗的情况下，自发性肾或肾周出血最常见的原因是肾肿瘤，良性（24%至33%）或恶性（30%至33%）肿瘤，其中血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌是主要原因。自发性肾或肾周出血应怀疑肾脏有肿块。自发性肾或肾周出血的其他原因包括血管疾病（18%至26%），如结节性多动脉炎和感染（7%至10%）。 · 治疗 血管平滑肌脂肪瘤可能随着时间的推移而扩大，特别是结节性硬化症患者。扩大血管平滑肌脂肪瘤（直径大于4厘米）可能需要预防性切除、消融或栓塞。肾血管平滑肌脂肪瘤破裂的治疗选择是导管栓塞和手术，包括肿瘤摘除术和部分或全部肾切除术。 References Lu CY, Min PQ, Wu B. CT evaluation of spontaneously ruptured renal angiomyolipomas with massive hemorrhage spreading into multi- retroperitoneal fascia and fascial spaces. Acta Radiol Short Rep. 2012;1(4):18. Sooriakumaran P, Gibbs P, Coughlin G, et al. Angiomyolipomata: chal- lenges, solutions, and future prospects based on over 100 cases trea- ted. BJU Int. 2010;105(1):101–106. Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, Kobayashi S, Yanagawa M,Takeda K. Renal angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation, and rupture. Radiology. 2002;225(1):78–82. Cross-Reference Genitourinary Imaging: The Requisites, 2nd ed, 105–108. |
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