院感防控督查表

临床科室院感督查表

自查内容	分值	扣 分	扣分 原因
科室医院感染管理(8分)
1.科室医院感染管理组织结构完善，每季度至少召开一次科室医院感染管理会议，记录完整，医院感染管理小组至少2/3成员参加并亲笔签名。	2
2.每月对本科室医院感染管理工作进行自查，将检查发现的问题、原因分析、整改措施以及整改效果详细记录。	4
3.专人负责医院感染管理文件、资料的管理，内容齐全(包括通知、文件、反馈、监测资料、数据)。	2
医院感染知识培训(8分)
1.院感知识培训有计划，有步骤，记录完整，参训人员亲笔签名(参训人员包括科室所有在岗人员)。	4
2.对新进人员、研究生、进修生、实习生等进行医院感染知识岗前培训、考核并有记录。	2
3.对家属、陪伴及探视者进行医院感染知识宣教。	2
医院感染的监测(4分)
1.监控本科室医院感染散发病例，出现医院感染暴发(短期出现3例及以上)或疑似暴发立即上报医院感染管理科，并配合进行流行病学调查，积极采取控制措施防止更大规模的暴发并做好调查登记。	2
2.配合医院感染管理科对空气、物表、使用中消毒液、医护人员手等进行监测，监测资料保存齐全，若有超标应有整改措施及记录。	2
传染病疫情管理(6分)
1.随机抽问一名医生法定传染病的种类(三类)   口正确  口错误	2
2.随机抽问一名医生乙肝携带者是否需要报卡(否)    口正确  口错误	2
3.随机抽问一名医生梅毒病人仅TP阳性是否需要报卡(否）口正确 口错误	2
多重耐药菌管理(12)
1.多重附药菌感染病例接触隔离措施落实到位，包括在多重耐药菌登记本上正确登记，下隔离医病嘱，隔离标识悬挂到位包括床旁、病历牌、腕带、手卫生用品到位（床旁放置手套）、清洁消毒、穿隔离等措施落实到位等。	4

2.医务人员熟知收治多重耐药菌感染病例后处理流程(随机挂问医生护士各一名) 医生：口正确   口错误        护士：口正确   口错误	2
3.随机抽问多重耐药菌的定义(医生护上各一名)         口正确   口错误	2
4.随机抽问一名医生MRSA的定义及判断标准       口正确   口错误	2
5.随机抽问一名医生CRAB的定义及判断标准       口正确   口错误	2
手卫生(10分)
1.每床（每房）配备速干手消毒液(包括加床)。	2
2.每个治疗车、查房车配备速干手消毒液。	2
3.每个洗手池均配备有洗手液、擦手纸和手卫生宣传画(医疗区)。	2
4.每个洗手池至少配备有洗手液和手卫生宣传画(办公区)。	2
5.使用中速干手消毒液无过期现象。	2
清洁、消毒、隔离(13分)
1.科室无自行浸泡消毒的物品 如有，请选择物品：口压脉带 口网兜 口吸引瓶 口弯  口其他	1
2.使用中仪器、设备(如微泵、呼吸机，监护仪等)保持清洁，患者出院后进行终末消毒。	1
3.保持治疗车清洁，每天进行清洁消毒。	1
4.床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换。	1
5.病人转科、出院或死亡后，对床单位进行终末处理(包抱床栏、床旁桌、床头柜、储物柜、温水瓶等)。	2
6.含氯消毒剂现配现用，并监测浓度。	1
7.保洁人员擦拭不同床单元的物品应更换毛巾并且进行手卫生。	2
8.消点保洁人员当日使用毛巾数量是否与床位数相符，床位数相符。床位数：   毛巾数	2
9.保持更衣室、值班室整齐、清洁。	1
10.在病室的盲端设置有一间隔离病房(无隔离病人可收治其他病人)。对已发生医院感染或需要隔离治疗的病人根据传播途径隔离并有相应标识，感染病人与非感染病人分开安置。	1
导管相关性尿路感染(CAUT)预防措施落实到位(3分)
1.保持集尿袋不高于房胱水平。	1
2.不再常规进行膀胱冲洗或灌洗。	1
3.每日评估尿管留置必要性，尽早拔管。	1
一次性无菌物品使用与管理(3分)
1.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。	1

2.按一次性无菌物品有效期先后排列，应遵循先进先出的原则，未除去大包装的物品不得进入一治疗室。	1
3.便用一次性物品前应认真检查包装和有效期，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。	1
职业防护(23分)
1.科室根据需要配备防护用品，包括隔离衣、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩等。放置位置固定且方便可及，有专人负责。	2
2.随机查看2名医务人员口罩使用是否正确。口正确口错误   口正确口错误	2
3.随机查看2名医务人员是否正确处理锐器。口正确口错误   口正确口错误	2
4.随机查看工人接触血液、体液是否戴手套。口正确口错误	1
5.随机抽问医生、护士、工人各一名是否知晓科室设有个人防护用品 医生：口正确口错误    护士：口正确口错误   工人：口正确囗错误	3
6.随机抽问医生、护士、工人各一名是否知晓个人防护用品放置位置 医生：口正确口错误    护士：口正确口错误   工人：口正确口错误	3
7.随机抽问医生、护士、工人各一名发生针刺伤后如何应急处理(一挤二冲三消毒) 医生：口正确口错误    护士：口正确口错误   工人：口正确口错误	3
8随机抽问医生、扩士、工人各一名发生粘膜暴露后应如何应急处理 医生：口正确口错误    护士：口正徐口错误   工人：口正确口错误	3
9.随机抽问医生、护士各一名发生职业暴露后应如何报告(医院感染管理科） 医生：口正确口错误护士：口正确口错误	2
10.随机抽问医生、护士各一名下班时间发生职业暴露后如何报告(下班时间、节假日报告院总值班) 医生：口正确口错误    护士：口正确□错误	2
医疗废物管理(10分)
1.医疗废物按《医疗废物管理制度》进行分类收集，无混装现象。	1
2.输血完毕后，输血袋至少保存24小时。	1
3.锐器盒放置位置正确，盛装不超过3/4。	1
4.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，有效封口，医疗废物袋上各项标签项目填写齐全。	2
5.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物并及时密封，严防散落造成二次污染。	2
6.医疗废物与保洁公司的交接：认真填写《医疗废物登记本》，医疗废物每日交接时必须分类并以公斤记录，经双方确认后签名，登记本至少保存3年。	1
7.科室医疗废物暂存点要求：医疗废物装入医疗垃圾箱内，不得散放在暂存点地面，保持暂存点的清洁卫生，地面不得有医疗废物残留物及液体、无异味。	1
8.科室做好医疗垃圾袋使用的管理，医疗垃圾袋严禁他用。	1
总分	100

每周监管结果

监管时间	手卫生			清洁卫生		医疗废物		多重耐药菌防控措施
	时机数	依从性	正确率	条目数	合格率	条目数	合格率	条目数	合格率

存在主要问题                                                      

原因分析                                                           

整改措施                                                           

效果评价                                                           

科主任签名：          感控专员签名:        院感监督员签名：

日常监管记录

监管时间	存在问题	整改意见	效果评价

科主任签名：            科室感控专员签名：