临床上，患者出现意识障碍/癫痫/认知障碍/精神行为异常，您会考虑哪些鉴别诊断？您的脑海中可能闪过了一长串的名字，但是如果患者出现了下面这个病例，一般的影像学表现也许就能迅速把范围缩小，还能避免患者出现严重脑疝。闲话少说，先来看看这个病例。主要表现为头顶部胀痛，呈间断性，每次发作持续1-3h不等，自诉疼痛难以忍受，头痛发作与体位变化无关。无畏寒、发热，无视物模糊、恶心、呕吐，无畏光、畏声，无眼眶疼痛、球结膜水肿，无肢体抽搐、意识障碍。既往无特殊。查体：心肺查体（-）。神志清楚，言语流利，表情淡漠，近期记忆力、计算力下降，定向力可，颅神经查体阴性。四肢感觉、运动查体正常，生理反射存在，病理反射未引出，双手指鼻欠稳准，颈软。生化：总胆固醇:6.44mmol/L↑；低密度脂蛋白胆固醇:4.48mmol/L↑。三大常规、甲亢三项、风湿3项、血糖、糖化血红蛋白、凝血4 项、铜蓝蛋白、心肌酶谱、肿瘤标记物、输血前三项均正常范围。颅脑MRI示双侧大脑半球皮质下及深部白质区、双侧半卵圆中心、基底节、脑干及双侧齿状核见多发对称性弥漫性异常信号。
DWI示：弥散受限以幕上结构为主，幕下结构如小脑齿状核和脑桥背侧可见稍高信号。入院第2天患者精神淡漠，言语对答明显减少，认知功能明显下降。入院1周内患者意识障碍逐渐加深至昏迷，反复发作性四肢强直，终因脑疝家属放弃并自动出院。患者主要表现意识障碍、认知障碍、癫痫发作，提示脑高级功能损害而无局灶性神经功能缺损，定位于大脑皮层。
患者中年男性，急性起病，临床表现为脑病，颅脑MRI提示双侧对称性弥漫性脑白质损害。
反复追问病史，该患者既往做过4年油漆工人，在鞋厂做过几个月。近2个半月继续做油漆工作。结合影像学提示双侧对称性脑白质损害，考虑中毒性脑病：有机溶剂中毒。此外，该患者影像明显对称且较其他病因所致白质损害更为广泛，呈现典型“向日葵征”，这也符合有机溶剂中毒性脑病的特征性影像改变。属于中毒性脑白质病的一种，病理上主要表现为弥漫性脑白质病变及髓鞘破坏，临床表现颅高压、意识障碍、癫痫、认知障碍、精神障碍等，严重者甚至死亡。有机溶剂中毒性脑病多为急性和亚急性中毒，以二氯乙烷、苯类、烷烃类及卤代烃类中毒常见，但多为小样本病例报道或个案报道，无确切的流行病学数据。①急性和亚急性有机溶剂中毒性脑病患者在MRI上以双侧对称性或弥漫性白质、基底节区、齿状核受累为主，部分可累及小脑白质和脑干。重症患者可以表现为全脑肿胀、广泛对称的白质疏松水肿、灰白质分界不清。②慢性有机溶剂中毒性脑病在MRI主要表现为局灶性或弥漫性的脑白质T2WI像高信号，亦可出现丘脑及基底节区受累。大脑皮质及小脑半球轻至中度萎缩。目前有机溶剂中毒性脑病尚无特异性的治疗措施，一般的治疗措施包括高压氧、自由基清除剂、神经营养剂等保护性治疗。对于表现为全脑损害的患者，早期大剂量糖皮质激素和甘露醇减轻颅内压和脑水肿，危重者因脑疝死亡。如就诊不及时可造成不可逆性神经功能损害，遗留不同程度认知障碍、精神障碍、共济失调和锥体外系症状等。最后，列举几个常见的表现为“向日葵征”的中毒性脑病①1,2-二氯乙烷(1,2-Dichloroethane, DCE)是一种高度亲脂性的工业有机溶剂，被广泛用于制造业如制鞋、制革以及玩具生产等。DCE可通过呼吸道、消化道、皮肤吸收并集聚在亲脂性组织。迅速分布于中枢神经系统，而肝脏、肾脏、肺和心血管系统影响相对较小。主要病理改变是脑水肿。MRI表现为对称性弥漫性累及灰白质的病变，主要可累及大脑半球、小脑齿状核、基底节、丘脑等。
A. E染色示：脑白质严重水肿、稍致密的神经元和空泡改变。图片引自参考文献[2]②苯中毒性脑病往往发生于含有苯剂的化学物质使用环境下，如油漆或鞋类制造厂房中。苯蒸气经呼吸道吸入或皮肤接触导致中毒。因其具有高脂溶性，极易透过血脑屏障进入脂质丰富的脑组织，并在脑组织中长时间存留,发生蓄积性慢性毒性作用。病理基础是脑水肿。MRI表现为双侧对称性大脑半球皮层下脑白质、外囊、小脑齿状核及两侧苍白球受累，并伴有不同程度的脑肿胀。
③海洛因中毒性脑病 海洛因中毒性脑病由Wolters等于1982年首次报道。临床最先表现为小脑症状。海洛因蒸汽吸入的典型影像表现为对称性小脑和脑白质后部包括内囊后肢受累。也可出现弥漫性脑白质受累。
④二硫化碳中毒性脑病 二硫化碳是一种亲神经毒物，广泛用于生产粘胶纤维、玻璃纸、四氯化碳、橡胶硫化、熏蒸以及作为脂肪、树脂、蜡、漆、樟脑、硫、磷、碘的溶剂中。二硫化碳为无色带有芳香味的液体，室温下易于挥发，主要经呼吸道吸入，亦可经皮肤和黏膜吸收，影响神经系统、视觉系统、心血管系统、生殖系统等，其中以神经系统最为明显。MRI表现为弥漫性或局灶性脑萎缩，累及尾状核、豆状核、皮层下白质及脑干。
影像学表现为双侧弥漫性脑白质病变的病因多样，包括血管性（如CADASIL Binswanger）、肿瘤性（大脑淋巴瘤病）、遗传性（如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、亚历山大病）和中毒性脑病。在临床工作需要仔细询问患者职业暴露、分析患者影像学特点方能明确病因方向。急性有机溶剂中毒性脑病出现的弥漫性脑白质病变的特点为对称性、受累范围较其他病因更为广泛，呈现典型“向日葵征”。这种影像学特征可进一步缩小病因范围。笔者报道的有机溶剂中毒性脑病虽未能行环境检测，但根据患者职业暴露为油漆工人，仍可考虑为苯中毒。1. 范川，陈先文. 有机溶剂中毒性脑病研究进展. 中华神经科杂志，2014，1(47):55-58.2. Zhou X, Zhou W, Zhou J, Long L, Xiao B. 1,2-Dichloroethane-induced toxic leukoencephalopathy with a brain biopsy. Neurol. Sci. 2015 May;36(5)3. 杨志挥，许永明，王德顺等. 急性甲苯中毒性脑病的MRI表现. 医学影像学杂志, 2017, 5(27):936-939.4. Villella C, Iorio R, Conte G, Batocchi AP, Bria P. Toxic leukoencephalopathy after intravenous heroin injection:a case with clinical and radiological reversibility. J. Neurol. 2010 Nov;257(11).5. Kua MC, et al. Diffuse White Matter Lesions in Carbon Disulfide Intoxication: Microangiopathy or Demyelination. Eur Neurol 2003;50:220-224 本文首发：医学界神经病学频道
本文作者： 九江学院附属医院神经内科沈遥遥 责任编辑：溪子
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