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山豆根中毒性脑病 温州市中心医院重症医学科 尤荣开 山豆根又名广豆根、小黄连，为豆科蔓生性矮小灌木植物越南槐的干燥根及根茎，具有清热解毒、消肿利咽之功效，常用于治疗咽喉肿痛、肺热咳嗽、痛疮肿毒、疥癣秃疮等，内服常用量为3～6g /d。有研究指出其化学成分为羟基苯乙醇、对羟基苯甲醛、4-羟基-3-甲氧基苯甲醛、谷甾醇。山豆根常规每日用量为3～6g，若超过9g可出现毒性反应，其毒性反应包括神经毒性反应、胃肠道反应、过敏反应等，其中神经毒性反应最为严重，胃肠道反应最为常见。神经毒性反应的临床表现称为山豆根中毒性脑病（Radix sophorae tonkinensis toxic encephalopathy）。 【发病机理】 山豆根的毒性成分主要为苦参碱和金雀花碱；苦参碱有烟碱样作用，能使胆碱能自主神经系统兴奋，从而出现腹痛、腹泻、呕吐、流涎、肺水肿；金雀花碱能反射性兴奋呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸急促，心跳加快，血压升高。 【病理】 山豆根中毒性脑病主要损害部位为豆状核区、脑白质、苍白球及基底节区脑实质脱髓鞘甚至坏死。 【临床表现】 山豆根中毒以胃肠道反应为主，神经系统毒性反应为最。 1．胃肠道症状 几乎所有的病例均出现不同程度的消化道，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。 2．脑病症状 主要表现为头晕、四肢无力、行走不稳、共济失调等。严重者可出现不能言语、视物不清及癫痫样抽搐、全身扭转痉挛发作等，甚至出现意识障碍。 3．其他症状 如胸闷、气短等症状， 4．查体 血压正常，神志清楚。构音欠清，查体配合。双眼球处于内收位，外展不能，复视，双眼球可见水平眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，粗测视力下降，视野检查不配合，双视乳头边界清楚，无水肿。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，四肢肌力5 级。双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验阳性。闭目难立征阳性。深浅感觉检查正常。 【辅助检查】 1．血常规 正常。 2．血生化 正常。 3．脑脊液 萄糖、氯化物、蛋白定量正常，脑脊液压力正常。 【影像学检查】 山豆根中毒性脑病其影像学特点为基底节对称性病变，其中豆状核为主要受累部位。 1．头颅MRI（图9-15-1） 示双侧延髓背部、脑桥背部、小脑齿状核对称性长T1、长T2异常信号影，水抑制快速反转脉冲序列（fluid attenuationir，FLAIR）呈高信号，病灶无强化。小脑齿状核是山豆根中毒的一个较特异性表现，并可据DWI、ADC的不同表现来判断预后：DWI 为等信号、ADC为高信号提示血管源性水肿，一般为轻度中毒，一般停药后影像学可恢复；DWI为高信号、ADC为低信号提示细胞内水肿，一般为较重度中毒，可能会出现病变囊变等不可逆改变。 图9-15-1 患儿，4岁。图1为T2WI，示小脑双侧齿状核对称性高信号；图2为T2WI，示双侧豆状核对称性高信号；图3为DWI，示双侧齿状核等信号；图4为相应ADC图，显示双侧齿状核信号增高；图5为DWI，示双侧豆状核高信号；图6为相应ADC图，显示病灶信号减低；图7，8为治疗1个月后复查。图7为T2WI，示双侧齿状核信号恢复正常；图8为DWI，示双侧豆状核低信号(提示病灶趋向囊变) 2．头颅CT 主要发现豆状核、尾状核及齿状核等低密度病灶。 【鉴别诊断】 1．吉兰巴雷综合征 通常继发病毒感染（如上呼吸道、肠道感染）后出现的周围神经和神经根的脱髓鞘病变的自身免疫性疾病，其病理特点为小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎症反应，其中有一特殊类型为Miller-Fisher 综合征，其临床特点为眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失，肌电图示F波、H反射消失，病程7d后脑脊液检查提示细胞数正常，蛋白定量升高。本患者起病前有上呼吸道感染病史，而后出现共济失调、眼外肌麻痹，临床上需高度怀疑此病，但本患者四肢腱反射正常，肌电图示F 波、H反射存在，1w 后脑脊液常规示蛋白定量正常，且头部MRI 示双侧齿状核、延髓背侧、脑桥背侧对称性异常信号影，故临床上可排除。 2．甲硝唑性脑病（Metronidazole-induced Encephalopathy，MIE） 甲硝唑，又名灭滴灵，为人工合成的咪唑类衍生物，主要应用于对治疗原虫及厌氧菌感染。甲硝唑具有良好的穿透细胞的能力，易透过血脑屏障，进入脑脊液循环。当甲硝唑适量使用时，其神经系统毒性是较少见的，当疗程延长，每天剂量超过2g时可以出现神经系统不良反应，包括周围神经损害、共济失调、脑病、构音障碍、癫痫发作。MIE发生率目前仍不清楚，目前国内未见相关报道，Ahmed首先报告1 例MIE，其MRI 表现为幕上白质（包括胼胝体）、小脑、小脑深部神经核对称性异常信号影，随后陆续有人报道关于MIE 的脑部MRI 表现。Kim对7 名MIE的头部MRI 表现进行了分析，发现所有病灶均无强化，小脑齿状核为主要累及部位（ 100%），其它可累及中脑、延髓、脑桥、胼胝体（ 4 /7，57%）、皮层下白质（ 1 /7，14%），中脑病灶分布分别为中脑顶盖前区（ 5 /7，71%），导水管周围灰质（ 4 /7，57%），红核（ 3 /7，43%）；脑桥病灶分布分别为前庭神经核（ 6 /7，86%），上橄榄体（ 6 /7，86%），外展神经核（ 4 /7，57%）；延髓病灶分别为延髓背侧（ 4 /7，57%），下橄榄体（ 1 /7，14%）。同时发现若病灶累及中脑、延髓，其背侧均会累及，而胼胝体病变均为压部。文献据头部MRI 的表现不同，推测MIE不同部位病变其病理学改变不一样，小脑齿状核、脑桥、延髓、中脑等部位，以累及灰质为主，其主要病理学为血管源性水肿（DWI 等信号，ADC 高信号），内囊、胼胝体前连合、压部、皮层下白质，以累及白质为主，其主要病理学为细胞内水肿（DWI 高信号，ADC 低信号）。本例患者MRI 特点符合MIE表现，但服用甲硝唑总剂量为0.6g，疗程为1d，离文献报道的中毒剂量相差甚远，故目前暂不考虑MIE。 【治疗】 山豆根中毒性脑病一旦出现，急性期在促进排毒同时，应大量静脉输液，补充维生素C 和B6等，具体措施包括以下几个方面。 1．脱水降颅压 亚急性期根据病情选用甘露醇静脉滴注以脱水降颅压。 2．肾上腺皮质激素抗炎 甲基强的松龙500mg/d，冲击，连续应用3d。 3．抗锥体外系治疗 美多巴、溴隐停等拟多巴胺制剂口服以催醒、对抗锥体外系症状。 4．抗精神症状 泰必利等抗精神症状。 5．抗癫痫治疗 丙戊酸钠等抗癫痫。 6．促进脑代谢 胞二磷胆碱、脑活素等静脉滴注以改善脑循环代谢，促进脑代谢。 7．中药治疗 可用甘草煎服解毒；采用川芎嗪、三七片等中药活血化瘀。 【预后】 脑电图可有异常改变，轻者及时救治可以恢复，病情延误则可造成不可逆损害，甚至死亡。有报道女性患者因超量服用山豆根导致中毒性脑病伴持久性意识障碍，经过长期治疗未逆转。医生在临床应用此药时，应严格掌握剂量、合理配伍，并应嘱咐患者煎煮时间不宜过长，避免加重毒性反应。 参考文献 1．易婷玉，吴宗忠，张梅芳，等．山豆根中毒性脑病1 例报告及文献复习．中风与神经疾病杂志，2013；30（8）：750-751． 2．李增林，山豆根的化学成分．科技创新与应用，2012；9：39-40． 3．王晓平，陈聚涛，肖倩，等．中药山豆根的神经毒性：从人至动物．自然杂志，2002； 24（5）：286-289． 4．徐洁，马超英，文丽梅，等．山豆根的研究进展．中华中医药学刊志，2012；30（11）： 2428-2429． 5．张劲松，宦怡，孙立军，等．山豆根中毒的脑MRI 表现．中华放射科杂志，2007； 41（2）：140-142． 6．郭虎，卢孝鹏，郑帼．山豆根致儿童神经系统不良反应病例分析．中国医院药学杂志，2012；32（6）：485-486． 7．HE FS，Zhang SL，Qian FY，et al．Delayed dystonis with striatal CT lucencies indulced ba a mycotoxin（3-nitropropionic acid）．Neurology，1995；45：2178-2183． 8．Kim E，Na DG，Kim EY， et al． MR imaging of metronidazole-induced encephalopathy： lesion distribution and diffusion-weighted imaging findings．AJNR Am J Neuroradiol，2007；28（9）：1652-1658． |
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