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文档介绍：第一章问诊 第一节问诊的方法和技巧 创造宽松环境解除不安心情 患者平静陈述所患详细病情 交谈注意礼节语言通俗简洁 缩短医患距离诚恳关怀体贴 问诊主诉开始由浅入深问之 注意层次顺序细节不容忽视 避免暗示提问逼问责怪病人 提问重复杂乱降低医生威信 勿用医学术语患者理解不易 行为举止友善给予患者鼓励 第二节问诊的内容 一、一般项目 姓名性别年龄族1 婚姻单位职业住2 入院日期记录日3 病史陈述可靠度4 注:(1)指民族;(2)指住址;(3)指记录日期;(4)指病史陈述者及可靠程度 二、主诉 患者感受最痛苦症状体征最显著 发生时间伴随症1 病情转化或加重 特殊情况诊断词2 就诊主要原因诉 注:(1)指主要伴随症状;(2)对当前无症状表现,诊断资料和入院目的十分明确的患者,可直接写入诊断名词和入院目的,如“白血病复发2周,要求入院化疗”。 三、现病史 发病情况急与缓患病时间长与短 症状部位及性质严重程度及时间1 缓解加重之因素病因诱因须问全 伴随症状莫忽视病情发展与演变 诊断治疗之经过发病过程之一般2 精神体力之状态饮食睡眠大小便 注:(1)指主要症状的持续时间;(2)指病程中的一般情况。 四、既往史 既往健康状况曾患疾病地方1 外伤手术过敏传染病及预防2 时间顺序记录相关疾病(3)问详 注:(1)指地方性疾病;(2)指预防接种史;(3)指与现病有密切关系的疾病。 五、系统回顾 头颈五官与呼吸心血管系消化系 泌生内分泌代谢1 造血系统骨关肌2 神经系统精神态3 十个方面要牢记 注:(1)指泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢;(2)肌肉与骨关节系统;(3)指精神状态。 六、个人史 社会经历出生地是否去过流行疫1 居留时间及接触教育程度与经济2 从事职业及工种接触毒物有害体 烟酒嗜好及用量习惯3饮食与起居 以及其他异嗜物***品毒品吸 有无不洁性交史患否性病4须问及 注:(1)指地方病流行区及疫源地;(2)指经济状况;(3)指卫生习惯;(4)指淋病性尿道炎、尖锐湿疣。下疳等。 七、婚姻史 未婚或已婚结婚或离婚 结离婚年龄夫妻间感情 配偶健康状***情况 八、月经及生育史 先问月经初潮周期经期多少1 经血颜色及量痛经白带症状 记录末次月经闭经2绝经年龄 妊娠生育次年3 人工自然流产 手术产及死产有无产褥感染 计划生育状况男性是否健康4 注:(1)指月经周期和经期天数;(2)指闭经日期;(3)指妊娠与生育次数和年龄;(4)对男性患者也应询问有无患过影响生育的疾病。 九、家族史 询问双亲健康状兄弟姐妹子女详 是否患有相同病有无遗传病多样1 已故直亲2问死因某些疾病三代访3 注:(1)有无与遗传有关的疾病,如血友病、白化病、糖尿病、精神病等;(2)指直系亲属;(3)某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属、兄弟姐妹、子女,也须问明。 第二章常见症状 第一节发热 一、正常体温 正常三六到三七不同个体有差异 运动进餐略升高下午稍高晨稍低 老年低于青壮年高温经前妊娠期1 注:(1)在高温环境下及妇女月经前、妊娠期体温可高于正常。 二、病因与分类 引起发热之病因感染与非两类分1 感染发热病原体病毒细菌支原体 立克次体螺旋体真菌寄生虫引起 非感发热主要有无菌坏死物吸收 机械物理化学害2 血管栓塞3组织坏4 抗原抗体之反应风湿结缔组织病5 心衰皮肤散热减6 广泛皮炎鱼鳞癣 颅脑损伤损中枢7 中暑***中毒8 自主神经功紊乱原发低热夏季感9 注:(1)分为感染性发热和非感染性发热;(2)指损害;(3)指因血管栓塞或血栓引起的内脏梗死或肢体坏死;(4)指组织坏死与细胞破坏,如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等;(5)指风湿热、血液病、药物热与结缔组织病等;(6)慢性心力衰竭引起的皮肤散热减少;(7)脑出血、脑震荡、颅骨骨折等颅脑损伤引起体温调节中枢功能失调;(9)指夏季低热和感染后低热。 三、热型及临床意义 1、稽留热 体温三九到四零恒定维持高水平 日内波动不超一1 肺炎伤寒斑疹伤2 注:(1)24小时内体温波动范围不超过1℃;(2)常见于大叶性肺炎、伤寒高热期及斑疹伤寒。 2、弛张热 弛张又名败血热1 温超三九以上者2 日内波动超过二3 化脓风湿重结核4 注:(1)弛张热又称败血症热型;(2)体温常在39℃以 |
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