郭会卿教授治疗强直性脊柱炎累及肝损病案举隅（内有方药组成）

第 1375 期

作者 / 1胡盼盼 1王树伟 1孟得世 2郭会卿 1河南中医药大学 2河南省中医院

编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞

强直性脊柱炎是血清反应阴性的多关节炎，是一种慢性、全身性疾病。此病早期主要表现为骶髂关节间断性疼痛，随着病情的发展逐渐演变成持续性，并可向上连及腰背部、颈部等脊柱部位，致使脊柱部位出现疼痛、晨僵并兼有疲劳感，严重者可在夜间疼醒；后期主要以脊柱变形为主要临床表现。《素问·痹论》用“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”形象地表述了此病后期所出现的严重功能障碍及畸形。此病的发病原因及机理目前尚不完全明确，但是与组织相容抗原HLA-B27相关，AS患者HLA-B27 阳性率可达88%～96%。AS属于风湿免疫类疾病的一种，可出现多种并发症，如：巩膜炎、心肺病变、肾毒性、肝损伤等。AS 在中医文献中无相应病名，根据其临床表现当属于中医学“痹病”范畴，在其发展变化过程中可有不同表现，分别与痹病中的骨痹、肾痹、脊痹、颈痹、背痹、腰痹、骶痹、髋痹、大偻等相似。

郭会卿是河南中医药大学教授，主任医师，省级知名专家，河南中医药大学第二附属医院骨伤诊疗中心主任兼骨病一科主任，河南省风湿病研究所所长。郭会卿教授遵循张仲景“勤求古训，博采众方”的态度，曾向国医大师郭维淮、朱良春、李振华、娄多峰及知名专家栗占国问道学习。郭会卿教授从事临床工作30余年，不断充实自己，勤读经典，师承前辈大师，灵活运用所学知识，拥有精湛的治疗技术。现对郭教授治疗肾虚督寒累及肝损型强直性脊柱炎经验进行归纳总结，报道如下。

1 强直性脊柱炎病位病因病机

《济生方》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”已对此病的病因做了早期的概括。现代医家大都认为此病的病机为素体禀赋不足，肝肾亏虚，精血亏少，受外来风寒湿侵袭或湿而化热。《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸湿肿满，皆属于脾。”因此，此病的主要病位在肝、肾、脾。《黄帝内经·素问》有云：“阳气者，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”

《素问·骨空论》有言：“督脉为病，脊强反折。”督脉总司一身之阳气，行于脊背，为“阳脉之海”，这都表明了肾督与此病的密切关系。在中医基础理论中，肾为肝之母，母病及子，肾虚可致肝虚；肾藏精，肝藏血，精血互生，肝肾同源，肝血需依赖肾精的滋养生化，如若肾阴不足必将引起肝阴不足或肝阳上亢；《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”所以此病常出现肝脏受损现象。郭会卿教授，师承前辈，总结经验，认为此病总属于本虚标实之证，肾督虚为本，风寒湿为标，寒湿之邪深侵入肾督，督脉受病，可使全身多个脏腑受累。郭教授还将AS的常见证型归纳为风寒湿痹型、风湿热痹型、肾虚督寒型及痰瘀痹阻型，临床以肾虚督寒型多见；肾虚则水不涵木，进而导致肝脏受损病证，因此肾虚督寒型AS更容易加重肝脏负担。

2 治法方药

此病早期很难诊断，并且目前尚无法治愈。目前，西医主要采用二线药物(如：NSAIDs、柳氮磺胺吡啶、服用甲氨喋呤)来控制病情，但这些药物常不同程度地加重了肝脏的负担。张清等研究发现，采用NSAIDs治疗强直性脊柱炎，结果发生肝功能损害5例(8.2 %，5/61)；服用柳氮磺胺吡啶(SSZ)治疗后，出现肝功能损害6例(6.3%，6/95)；服用甲氨喋呤(MTX )治疗后，出现肝功能损害2例(4.7%，2/43)。对于出现肝损的患者，西医常采用停用二线药物并配合服用口服复方甘草酸苷片、甘草酸二胺、联苯双酯、葡醛内酯等保肝药物来顾护肝脏，但这样往往会延误AS病情的治疗。针对AS累及肝损的患者，郭会卿教授即遵《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”，李时珍《本草纲目》“缓则治其本，急则治其标”的指导原则，强调“培补本虚”。针对转氨酶升高达2倍以上者，采用辨证分期诊治原则，先用补肝护肝、疏肝活血之保肝合剂加薏苡仁，顾护肝脏的同时控制炎症，待转氨酶逐渐恢复正常再用补益肝肾、温经通脉之补肾强督方加减治疗；对于转氨酶升高在2倍以内者，用补肾强督方加醋五味子、茵陈、垂盆草治疗。

2.1 方药选用

针对转氨酶升高达2倍以上者，停用二线药物，并在顾护肝脏的同时控制炎症，方用补肝护肝、疏肝活血之保肝合剂加薏苡仁，具体药物如下：枸杞子10g、茵陈15g、鸡骨草15g、醋五味子15g、垂盆草15g、炒白芍15g、麦冬10g、北沙参10g、生地黄10g、当归10g、炒川楝子6g、石斛10g、百合10g、乌药6g、麸炒薏苡仁40g、薏苡仁40g。方中枸杞子滋补肝肾、益精明目，茵陈清利湿热，鸡骨草疏肝止痛，醋五味子益气生津、补肾宁心，垂盆草清热利湿、解毒，炒白芍养血柔肝、缓急止痛，五药合用不仅具有护肝、柔肝、缓急止痛之效，并可达到补肾、宁心之效；当归补血活血，并具有护肝作用，辅助正气；乌药顺气止痛，兼具护肝作用；麦冬、北沙参、生地黄、石斛、百合养阴益精、宁心安神；麸炒薏苡仁、薏苡仁不仅健脾护胃，现代医学研究表明此药还具有抗炎作用。诸药合用，可达到补益肝肾、护肝柔肝、养阴补血、安神、辅助正气、控制炎症之功效。

待转氨酶逐渐恢复正常，郭教授指出当采用补肾强督、温阳散寒之法治疗，方用补肾强督方加醋五味子、茵陈、垂盆草，具体药物为：烫狗脊 45g、鹿角胶10g、烫骨碎补20g、炙淫羊藿10g、熟地黄10g、盐杜仲20g、续断20g、桑寄生20g、补骨脂20g、怀牛膝15g、盐知母20g、桂枝10g、赤芍l0g、生白芍10g、防风l5g、防己15g、羌活15g、独活10g、蜂房5g、乌梢蛇10g、地龙10g、白僵蚕10g、土鳖虫10g、回心草6g、甘草6g、茵陈15g、醋五味子15g、垂盆草15g。方中烫狗脊用至45g，大剂量使用以达到补肝肾、强筋骨之效，并与鹿角胶、烫骨碎补、补骨脂、怀牛膝配伍使用，增强补肝肾、强腰膝之功；盐杜仲、续断、炙淫羊藿皆为补阳药，三药合用加强了本方补肝肾、强筋骨之效，增强腰背部肌肉力量，从而减轻患者腰背部疼痛之症状；羌活、独活配伍能去一身之湿，与祛风之桂枝、防风、防己合用，可达到祛风除湿散寒之效；桑寄生不仅可以祛风湿，还可以补肝肾、强筋骨；知母、赤芍、白芍养阴以防温燥阴伤，赤芍、白芍还具有镇痛作用；蜂房祛风、止痛；乌梢蛇、地龙、白僵蚕、土鳖虫为虫类药，不仅能够通经络，并且其含有的胶原蛋白，可增强免疫力，从而达到镇痛、减轻关节部位僵硬强直之症状；回心草安神镇静；甘草缓急止痛、调和诸药；茵陈清利湿热；醋五味子益气生津、补肾宁心；垂盆草清热利湿、解毒，现代药理研究表明这三种药还具有护肝柔肝之效。诸药合用，共奏补肝肾、强筋骨、祛风湿、通络止痛之效。

2.2 辨证论证

对于转氨酶升高在2倍以内者，直接采用补肾强督方加五味子、茵陈、垂盆草加减治疗。

3 病案举例

某患者，男，43岁，2017年4月6日初诊。患者既往AS病史20余年，长期口服NSAIDs、柳氮磺胺吡啶控制病情。1月前因劳累、受凉后出现腰骶部疼痛、晨僵加重，并出现肝区隐痛、食欲差、乏力等症状，为求系统诊治，遂来我院。刻下：神志清，精神差，颈、胸、腰骶部僵痛难忍，活动受限，时有夜间疼醒现象，活动后症状稍减轻，受凉、劳累后加重；肝区隐痛、纳差、乏力，二便尚可；舌淡胖，苔薄白，脉细小弦。专科检查：颈、胸、腰部生理曲度存在，颈、胸、腰骶部肌肉僵硬，有压痛；颈、胸、腰椎前屈、后伸、侧弯均受限；双“4”字试验：阳性；改良schober试验：3cm，指地距20cm，枕墙距3cm，颌柄距3cm。骶髂关节CT示：骶髂部关节炎；生化指标：H LA -B27：阳性，ESR：72mm/h，CRP：65mg/L，ALT：199U/L。中医诊断：①大偻，证属肾虚督寒型；②胁痛。西医诊断：①强直性脊柱炎；②药物性肝炎。由于该患者的ALT升高至199U/L，郭会卿教授认为当先护其肝，暂停NSAIDs、柳氮磺胺吡啶，方用：保肝合剂加减，药物：枸杞子10g、茵陈15g、鸡骨草15g、醋五味子15g、垂盆草15g、炒白芍15g、麦冬10g、生地黄10g、当归10g、黄芪30g、炒川楝子6g、百合10g、乌药6g、生姜6g、干姜6g、麸炒薏苡仁40g、薏苡仁40g。20剂，早晚各温服，并嘱其慎起居、避风寒、注保暖、禁辛辣、畅情志。

2017年5月4日二诊。患者神志清，精神一般，诉肝区隐痛、纳差、乏力基本消失。颈、胸、腰骶部僵痛难忍较之前稍有减轻，活动受限，时有夜间疼醒现象，晨起僵硬，纳眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细小弦。ESR：83mm/h，CRP：60mg/L，ALT：31U/L。患者ALT已恢复正常，调整中药，方用补肾强督方加醋五味子、茵陈、垂盆草。20剂，早晚各温服。

2017年6月1号三诊。患者神志清，精神一般，诉颈、胸、腰骶部僵痛明显改善，活动受限有所改善，夜间疼醒现象减少，但晨起僵硬仍存在，但晨僵时间较前缩短，纳眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细小弦。改良schober试验：4cm，指地距15cm，枕墙距2cm，颌柄距2cm。ESR：64mm/h，CRP：41mg/L，ALT：20U/L。守上方继服，20剂，早晚各温服，并嘱患者适当做晨起慢跑、床上伸展运动、膝胸运动、转体运动及转颈运动等锻炼。

2017年6月29日四诊。患者神志清，精神可，诉颈、胸、腰骶部僵痛仍存在，但较前明显减轻，夜间疼醒现象基本消失，活动较前灵活，晨起仍有僵硬，诉近期烦躁不安，夜间失眠，纳可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细小弦。ESR：46mm/h，CRP：39mg/L，ALT：11U/L。嘱患者继续服用上方加栀子15g、莲子心15g、酸枣仁15g，20剂，早晚各温服，并加强脊柱关节功能锻炼。

2017年7月27日五诊。患者神志清，精神可，诉颈、胸、腰骶部僵痛时间缩短、程度减轻，夜间疼醒现象消失，活动较前灵活，晨僵仍存在，情志畅，纳眠可，二便正常。舌淡，苔薄白，脉细小弦。ESR：35mm/h，CRP：31mg/L，上方去栀子15g、莲子心15g、酸枣仁15g，20剂，早晚各温服。

2017年8月24日六诊。经过治疗，诉颈、胸、腰骶部僵痛明显减轻，夜间已能熟睡，偶有晨僵，改良schober试验：4cm，指地距5cm，枕墙距2cm，颌柄距2cm。ESR：21mm/h，CRP：20mg/L。鉴于患者症状已缓解大半，生化指标稳定，嘱患者将上方制成丸药长期服用并配合口服益肾蠲痹丸，定期复查ESR、CRP、肝肾功，并坚持功能锻炼，注意休息，避风寒，勿劳累，畅情志。

于2017年10月—2017年12月进行电话随访，患者诉病情稳定。

按：根据此患者就诊时症状及舌苔、脉象，辨证为：①大偻病(肾虚督寒型)；②胁痛。此次就诊前，这个患者在家劳作后复感风寒，阳虚寒侵则致督脉受损，经脉闭阻，腰骶部疼痛、晨僵，劳累受凉后加重。另外，长期口服NSAIDs及柳氮磺胺吡啶药物致使肝脏受损，故见肝区隐痛、纳差、乏力。患者初诊查ALT：199U/L，因此停用二线药物，采用顾护肝脏之保肝合剂加薏苡仁。二诊，患者ALT：31U/L，已恢复正常，治当补肝肾、强筋骨并顾护肝脏，用补肾强督方加醋五味子、茵陈、垂盆草。三诊，患者各症状控制良好，故守原方继续口服。四诊时，患者因焦虑出现烦躁、失眠，故上方加栀子、莲子心、酸枣仁，在控制AS的基础上达到宁心安神之效。五诊，患者烦躁、失眠消失，故去栀子、莲子心、酸枣仁，继续口服以巩固治疗。六诊，考虑患者病情已控制稳定，各项指标逐渐恢复正常，故将上方制成丸药长期服用并配合口服益肾蠲痹丸，并嘱患者加强功能锻炼，注意保暖，勿劳累，这样既能达到治疗效果又能减轻患者经济负担。

4 结语

目前对于AS累及肝损，中西医各有不同的治疗方法。郭会卿教授勤学古方，治学严谨，总结前人经验，并做到不拘泥于前人，灵活运用古方。针对病人具体情况，采用不同的治疗。此外，AS患者常需长期用药，如患者出现焦虑、心烦、失眠症状可加茯神、莲子心、夜交藤、酸枣仁以清心除烦、宁心安神；出现纳差、腹胀可加焦三仙(焦神曲、焦山楂、焦麦芽)以健脾消滞，顾护脾胃。此外，AS患者可配合针灸、艾灸及中药熏蒸、功能锻炼，以进一步改善病情。