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上海中医药杂志2011年第45卷第10期 曲环汝指导：苏励 1．上海中医药大学附属龙华医院风湿科（上海200032);2．上海高校中医内科学 E ﹣研究院（上海201203)
膏方又称膏滋、煎膏，具有补虚纠偏、寓治于养之功效，其外合时令、内切体质、徐图缓进，非常适合慢性虚损性疾病或亚健康状态的调治。苏励教授善用膏方调治风湿免疫性疾病，现将其运用膏方治疗强直性脊柱炎、干燥综合征、狼疮肾炎的经验整理介绍如下。1强直性脊柱炎 1.1病机分析强直性脊柱炎古称"大楼"，主要症见腰背疼痛、颈项僵硬、畏寒肢冷，甚则脊背强直变形，不可俯仰，终成"尻以代踵，脊以代头"之貌。肝肾亏虚、督脉失荣、痰浊瘀血盘踞骨阶为本病的主要病机，治宜补肾温督、化痰活血、通络定痛。苏教授认为风湿病中，尤以强直性脊柱炎最适于应用膏方，因鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶、阿胶等习用的收膏药物属具有营督填精功效的血肉有情之品，谙合叶桂"血肉充养"之说，久服效显。 1.2基本方药生黄芪300g，全当归150g，鸡血藤300g，川芎150g，粉葛根150g，肉从蓉150g，巴戟天150g，熟附子60g，嫩桂枝60g，熟地黄150g，川续断150g，狗脊150g，淫羊藏150g，肥杜仲150g，桑寄生150g，白术120g，生薏苡仁300g，白芍药300g，胆南星150g，白芥子120g，威灵仙150g，鹿衔草300g，红花60g，蓬莪术300g，川牛膝150g，参三七60g，白茯苓150g，乌梢蛇300g，全蝎90g，蜈蚣20条，忍冬藤300g,延胡索300g，枳壳60g，白蔻仁60g，清甘草90g。 ［基金项目］国家中医药管理局"十一五"重点专科建设项目(09JIXIL124K103)；上海市教委E﹣研究院建设计划资助项目(E03008) ［作者简介］曲环汝，男，博士，副主任医师，主要从事中西医结合风湿病临床研究工作。 加减：偏于阳虚者，加鹿角胶200g；偏于阴虚者，加龟甲胶200g。 上方一料，另加鳖甲胶200g、阿胶100g、黑芝麻（捣碎）300g、核桃肉（捣碎）300g、饴糖250g，以黄酒为引收膏。 1.3辨治要义①补肾精、益气血，扶正为先机。《素问》载："形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。"苏教授认为，强直性脊柱炎治疗应立足于补肾填精，此类药物包括补骨脂、骨碎补、杜仲、狗脊、仙灵脾、巴戟肉、桑寄生、牛膝等草木精华之味，以及阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶等血肉有情之品。此外，本病患者多身体虚赢、形倦体乏、筋挛肉缩，大补气血亦为重要，黄芪、白术、当归、白芍药等助气、补血、长肉、壮筋骨，有利于疾病的治疗。 ②轻外邪、重痰瘀，流畅血脉是关键。苏教授认为，强直性脊柱炎治疗虽取法于痹，但有别于痹，治疗上应淡化外邪，切不可一味疏泄外邪，而应重视痰瘀，以流畅气血为要。所谓"通则不痛，不通则痛"。化痰活血常选川芎、红花、参三七、莪术、皂角刺、金雀根、胆南星、白芥子等药，并择取全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、炮穿山甲等，取其飞达走窜之性以求松透病根。 2干燥综合征 2.1病机分析干燥综合征属中医学"燥痹"范畴。患者多症见口眼干燥、少涎无泪、皮肤枯涩、关节疼痛、斑疹隐隐、擦疗发颐等。其基本病机为阴虚燥热，治宜养阴润燥。但苏教授膏方调治干燥综合征的特点是在大队养阴药的基础上，强调"健脾益气"，以取"益气存阴、健脾化津"之意。 2.2基本方药生黄芪300g，生白术120g，生薏苡仁 -10- 上海中医药杂志2011年第45卷第10期 SH . J . TCM Oct .,2011; Vol .45 No .10枝莲150g，白花蛇舌草300g，怀山药300g，仙灵牌150g，白芍药150g，芡实120g，金樱子150g，蓬莪术300g，金蝉花120g，玉米须600g，猪苓300g，六月雪150g，大乌梅120g，建莲肉300g，鸡内金120g，生甘草90go 300g，白苓10，南沙参300g，北沙参300g，天冬150g，麦冬150g，生地黄300g，山萸肉90g，枫斗150g,青蒿300g，肥玉竹150g，制黄精150g，大百合150g，白花蛇舌草300g，干芦根300g，徐长卿300g，金银花300g，枸杞子120g，杭白菊90g，决明子150g，鸡血藤300g，生山楂20g，大90，药150g，丹参150g，佛手片120g，谷芽300g，麦芽300g，陈香橼120g,清甘草90go 上方一料，另加西洋参60g、阿胶300g、饴糖250g、冰糖250g，以黄酒为引收膏。2.3辨治要义①补中有清，阴阳互济。《素问》云："燥盛不已，酝酿成毒，煎灼津液，阴损益燥。"干燥综合征病变过程中体现出"因燥而伤阴""因燥而化毒""因燥而留瘀"等特点，故而在滋阴的同时勿忘清化燥毒，苏教授临证多选甘寒甘凉之品，如金银花、白花蛇舌草、蒲公英、青蒿等。另外，苏教授推崇张景岳"善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭"之观点，临证依病情常取淫羊、肉从蓉、巴戟肉、菟丝子等药以温振阳气、开通玄府、阳中求阴。但温阳药不可过用、多用，以免更伤阴液。 ②调畅中州，化生阴津。脾主运化，胃主受纳，脾胃为气血生化之源。只有脾胃得健，方能气血充盈，五脏有养，九窍得润。故健脾和胃在干燥综合征膏方治疗中至为重要，苏教授临床常用的健脾理气之品有白术、茯苓、山药、薏苡仁、八月札、绿尊梅、佛手、陈香橼等。因膏方中习用的收膏药多味浊质重，故用治本病的膏方取膏时提倡多用"素膏"，以防呆滞脾胃。 3狼疮肾炎 3.1病机分析狼疮肾炎属中医学"蝶疮流注""水肿""虚劳"范畴。其病机要点为"肾虚""热毒""血瘀"。大部分狼疮肾炎患者在"虚"的同时，又呈现"发热、发斑、口溃、脱发、关节肿痛"等阳热实证，故临床上多不用膏方调治。而苏教授观察到有部分狼疮肾炎患者由于蛋白尿流失及长期患病，加上应用激素、免疫抑制剂治疗带来的毒副作用（如免疫功能低下、易感染、骨髓抑制、白细胞下降等），形成了特定的机体虚损状态，呈现面色少华、少气懒言、腰膝酸软、下肢水肿、易感冒、出汗怕风等脾肾亏损、气血虚弱证候。此类患者适合膏方调治，可有效改善患者体质，提高免疫力，增加西药治疗的耐受性，有助于病情持久稳定。 3.2基本方药生黄芪300g，生地黄150g，防风90g,生白术120g，女贞子150g，脱力草300g，当归150g，白茯苓150g，小石韦300g，制何首乌150g，鸡血藤300g,桑蝶峭120g，虎杖150g，生薏苡仁300g，龙葵150g，半 上方一料，另加生晒参60g、阿胶150g、龟甲胶200g、核桃肉300g、冰糖250g，以黄酒为引收膏。3.3辨治要义①择机施膏，切忌蛮补。狼疮肾炎总体病机为"虚、瘀、毒"为患，临床往往虚实并现且互为主次。膏方以补见长，而补益药物多有促进免疫、诱发狼疮病情活动的弊端，故部分狼疮肾炎患者并不适合膏方调治。狼疮肾炎采用膏方治疗一定要谨慎而为，掌握好临床适应证，切忌蛮补。苏教授认为，对于病情稳定、蛋白尿不显、免疫指标趋于正常的狼疮肾炎患者，或经激素、免疫抑制剂治疗导致机体明显虚损者，可以采用膏方调治，但宜补泻结合，较其他疾病应加大解毒、化瘀等泻实药物比例，苏教授临证习用白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、虎杖、金银花、青蒿等解毒之品。 ②顾护肾精，活血抗纤。"五脏所伤，穷必及肾"。至虚之处便是容邪之所，狼疮肾炎初期乃瘀毒留滞、肾络受损，病久瘀毒胶着不化，肾脏硬结，必成关格、尿闭之势。故顾护肾精、活血抗纤理应贯穿狼疮肾炎治疗的始末。苏教授临证常取生地黄、女贞子、制何首乌、仙灵脾、金蝉花、冬虫夏草等补肾填精，取六月雪、蓬莪术、当归、虎杖、羊蹄根、落得打、丹参、水蛭、鸡血藤等养血活血、逐瘀通络，以防止肾脏纤维化。 4小结 4.1辨证与辨病相结合，因人、因病、因证施膏苏教授认为，并非所有类型的风湿免疫性疾病或患者都适合应用膏方调治，其适应指征一般可以概括为以下几点：①表现为风寒痹痛、虚体痹痛的骨关节炎、骨质疏松症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等关节病；②阳虚寒凝证的雷诺病、系统性硬化症；③病情稳定、免疫指标基本正常，以气血阴阳不足之象为主的干燥综合征、系统性红斑狼疮、炎性肌病等胶原疾病；④激素、免疫抑制剂导致的机体虚损状态等。苏教授强调，凡临证表现为发热、发斑皮疹、口腔溃疡、脱发、多关节肿痛、严重血尿、泡沫尿等阳热实证以及免疫指标异常亢进的患者，均不宜膏方进补。 苏教授认为，膏方调治风湿免疫性疾病应辨证与辨病相结合，收膏药物的选择也应结合具体疾病。强直性脊柱炎以荤膏为主，收膏多取气浊味厚、血肉有情之品，如鹿角胶、龟甲胶、鳖甲胶等；干燥综合征宜用素膏，多取富含淀粉的山药、熟地黄、黄精、玉竹、山萸肉等滋阴药，辅以饴糖、冰糖收膏；系统性红斑狼疮收膏时要慎用鳖甲胶、阿胶，因二者在一定程度上有刺激抗体形成的作用；若合并糖尿病，则应以木糖醇为主收 膏。 4.2顺病势、合体质、补中有泻，力求以平为期膏方多在冬至至立春期间服用，服药周期长达1-2个月，因而应用膏方调治疾病时，不仅要重视疾病共性和发展演变的规律，更应把握住个体的特质，而"体质"无疑是决定疾病发生、发展、转归的内在基础。苏教授认为，应用膏方一定要考察患者气血、阴阳、虚实的差异，明辨患者的体质。风湿病大多病情复杂，症状多样，虚实夹杂，故调配膏方切忌舍实就虚、一味补益，而应补泻 相宜，以平为期，方不致投薪救火、养痈贻患。4.3调中州、畅气机，时时固护胃气膏滋药味厚质重，久服多有窒塞中焦、迟钝脾胃之弊，故苏教授强调在应用膏方时，调畅中州、固护胃气至为重要。其健脾多选白术、茯苓、山药、薏苡仁、莲肉等甘淡和中之品；理气择枳壳、八月札、绿萼梅、佛手、陈香橼、延胡索、陈皮等药，药性轻灵又不香燥；而和胃消食多用焦山楂、炒鸡内金、香谷芽、麦芽等。只有胃气充盛，方能受纳膏方，有助于病体向愈。 r |
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