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第 1372 期 作者 / 1刘淑文 1张淑霞 2刘玉双 1艾玉娟 2谢长荣 1河北省唐山市丰润区中医医院 2河北省唐山市丰润区人民医院 编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 段瑞 不孕症是指1年未采取任何避孕措施，性生活正常而没有成功妊娠者,可分为原发性不孕和继发性不孕，前者是指婚后1年从未受孕者，后者是指曾有过生育或流产，又连续1年以上不孕者。近年来不孕症发病率呈明显上升趋势，其发病率的递增可能与晚婚晚育、人工流产、性传播疾病、环境污染、免疫炎性反应等因素有关。不孕症虽然不是致命性的疾病，但却给患者的身心健康造成严重的影响，并且会带来一系列的社会问题。对大多数不育不孕夫妇来说，不孕症是造成他们心理压力的主要事件，极易导致情绪不稳定，夫妻感情破裂，家庭不和，甚至离婚。女性不孕的原因很多，其中以输卵管阻塞最为常见，也最重要，输卵管阻塞分为近端阻塞和远端阻塞。本病的治疗方法很多，有输卵管通液术、中药口服及灌肠治疗、烤电、微波理疗等物理治疗。对已确诊的输卵管阻塞的患者应尽量先行保守治疗，国内外的研究表明，至少80%的患者可通过非外科手段达到近端输卵管再通。 中药治疗不仅能降低风险，而且可以提高宫内妊娠率。近年来我院采用温经通络法治疗输卵管通而不畅不孕症取得了良好的效果，现报道如下。 1 临床资料1.1 诊断标准：参照《妇产科学》拟定：①育龄夫妇同居1年以上，有正常性生活，未采取任何避孕措施仍未受孕；②男方生殖器和精液检查正常；③子宫输卵管X射线造影检查诊断为输卵管不通或通而不畅；以上各项第①项必备，第②③项兼具一项即可诊断。 1.2 排除标准：①排卵因素导致的不孕，如有卵巢早衰、多囊卵巢综合征、性腺发育不全、高泌乳素血症、垂体疾病等疾病；②盆腔因素导致的不孕，如有输卵管积水、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫内膜异位症、生殖系统结核等疾病；③免疫因素导致的不孕，如有抗心磷脂综合征、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等；④合并严重的心肝肾等疾病患者；⑤不按规定治疗者。 1.3 一般资料：选取2010年5月—2016年5月来我院就诊且符合双侧输卵管不通或通而不畅的不孕症患者120例，随机分为2组：治疗组 60例，年龄23～39岁；病程2～13年；其中双侧附件炎者21例，慢性盆腔炎者30例，无症状体征者9例；原发性不孕症19例，继发性不孕41例。对照组60例，年龄22～40岁；病程3～12年；其中双侧附件炎者20例，慢性盆腔炎者30例，无症状体征者10例；原发性不孕症18例，继发性不孕42例。2组患者年龄、病程、病情分布方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。 1.4 治疗方法 1.4.1 对照组：采用输卵管通液术进行治疗。于月经干净3～7 d内进行，且3 d内无性生活，在超声监测下向宫腔内注药，观察输卵管的通畅情况。具体方法：用地塞米松磷酸钠注射液5 mg，庆大霉素8万IU，加于0.9%的氯化钠注射液20 mL中，将输卵管通液器插入宫腔，连接注射器，缓慢将药液推入宫腔。观察患者的反应，如一次通液提示输卵管不通者，可能为输卵管一时痉挛，如月经正常，应连续施行3个月经周期，第2，3次通液时可在通液前1.5 h给予硫酸阿托品注射液0.5 mg肌注，以解除输卵管痉挛，并于通液术后2周内禁止性生活。 1.4.2 治疗组：在对照组基础上给予温经汤加减口服及椒辛散脐部艾灸。温经汤加减方药组成：吴茱萸9g，当归6g，白芍9g，川芎9g ，桂枝6g，阿胶6g，牡丹皮6g，生姜6g，甘草6g，半夏6g，麦冬9g。若小腹冷痛甚者，去丹皮、麦冬，加艾叶，或以肉桂易桂枝，兼气滞者加香附、乌药；漏下色淡不止者，去丹皮，加艾叶、熟地。水煎，共取汁400 mL，每日2次温服，月经净后连服14 d为1个疗程，最多服用3个月经周期。椒辛散脐灸方法：川椒50 g、细辛25 g、艾叶30 g、红花25 g研碎，搅拌均匀，每天取5 g，放入脐部，用面团制成面碗，底部戳一孔，放于脐部，将艾柱制成圆锥状，如大枣大小，点燃，放于碗内，待一壮燃尽后放下一壮，一次灸5壮，每天1次，月经净后连续治疗14 d为1个疗程，治疗3个月经周期。 1.5 观察指标：治疗3个月经周期后评定患者输卵管通畅情况，电话随访1年，记录患者妊娠情况。①输卵管通畅性评定:在B超全程监视下行输卵管通液术，见宫腔内形成无回声区并向双侧输卵管方向移动，后穹隆可见液性暗区为通畅;推注液体时有阻力，反复稍加压推注见液体流经输卵管，后穹隆可见液性暗区为通而不畅；推注液体时感觉有较大阻力，停止注入后，液体又回流到注液器，并见宫腔暗区扩大，患者诉腹痛，后穹隆未见液性暗区为梗阻。②炎症因子检测：分别于治疗前及治疗3个月经周期后抽取2组患者静脉血5 mL，采用双抗体酶联免疫吸附法测定患者血清中白细胞介素(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平的变化，并进行比较。 1.6 疗效判定标准： 痊愈：经治疗后输卵管单侧或双侧通畅；有效：治疗后输卵管通畅度及小腹疼痛等症状明显改善；无效：治疗后小腹疼痛等症状及妇检无减轻或有加重，输卵管阻塞部位无任何改变。 1.7 统计学方法：运用统计学软件SPSS 18.0对研究数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差 2 结 果2.1 2组患者治疗前后血清IL-6、CRP水平比较2组血清IL-6、CRP水平治疗后均明显下降(P均<0.05)，且治疗组IL-6、CRP水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。 表1 2组患者治疗前后血清IL-6、CRP水平比较 注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。 2.2 2组疗效比较 治疗后治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。 2.3 2组随访1年宫内妊娠率比较 治疗组宫内妊娠率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。 3 讨 论我国不孕症发病率为7%～10%，造成不孕的因素包括先天性外阴、阴道、子宫、卵巢发育异常，两性畸形；多囊卵巢综合征、黄体功能不足、高泌乳素血症等导致的排卵障碍；输卵管不通、功能不良；女方宫颈黏液或血清存在抗精子抗体或男方本身存在抗精子抗体；原因不明的不孕。其中输卵管因素是造成女性继发性不孕的主要原因，研究表明，因输卵管阻塞所致的不孕症占女性不孕的30%～40%。输卵管是精子和卵子结合的重要通道，被誉为保障女性生育功能的生命通道，具有运送精子、卵子和受精卵以及提供精子贮存、获能、顶体反应和提供受精场所等生理功能，故任何原因导致的输卵管不通或功能障碍都会阻碍精卵结合导致不孕。输卵管不通或功能障碍的主要原因为：①妇科炎症，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、输卵管炎等未及时治疗或治疗不彻底，长期炎性刺激导致输卵管充血、水肿、管腔粘连狭窄直至阻塞，且因瘢痕形成，使输卵管管壁僵硬和输卵管周围粘连，改变了其与卵巢的关系，影响了输卵管捡拾卵子及运送受精卵的功能，导致不孕。②人工流产及药物流产，人工流产术时由于机械刺激、操作不当或流产不全等因素可导致继发各种炎症，或药物流产因出血时间较长，宫颈口扩张，宫腔与阴道相通，各种病原体感染如滴虫、沙眼衣原体、结核杆菌等不但引起炎症的渗出和粘连，还可以直接造成输卵管粘连组织损害，血液外渗进一步加重炎症渗出和粘连，甚至引起输卵管缺损。③因经期、产后胞脉空虚，不洁卫生、喜食生冷等出现盆腔炎症，炎症扩散引起输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输管丧失输送精子、卵子和受精卵的功能，造成精卵结合障碍而发为不孕。④不洁性生活感染:各种妇科疾病或性传播疾病，如淋球菌、沙眼衣原体、支原体感染，继发输卵管炎，从而造成不同程度的输卵管堵塞。⑤其他原因：如输卵管子宫内膜异位症、腹腔手术、阑尾炎手术、取环放环等均可引起输卵管继发感染，导致输卵管管壁充血、水肿、粘连阻塞。临床表现为月经不调、痛经、腹部不适、不孕等，严重的输卵管阻塞，除不孕、痛经外，还有白带增多、性交痛、乏力、胃肠功能紊乱、劳动受限、精神神经症状及精神抑郁等。 表2 2组患者治疗3个疗程后疗效比较 例(%) 注：①与对照组比较， 表3 随诊1年2组患者宫内妊娠率比较 例(%) 输卵管通液术是治疗输卵管阻塞性不孕症的常规西医治疗方法，其利用流体静压，直接清除黏液栓子、细胞碎屑等，从而保持输卵管通畅。经过长期临床观察，单独输卵管通液术治疗输卵管阻塞临床效果不太理想，且存在输卵管复通后再次发生粘连及阻塞的可能。随着研究的深入，输卵管通液术配合中药艾灸及口服的报道增多，发现联合治疗不仅能改善机体的微循环及血液循环，促使局灶组织变软，促进炎症尽快吸收，松解粘连，还可降低术后再次发生粘连的风险，提升输卵管通畅率，改善妊娠率。 不孕症在古代中医学中没有系统的论述，中医认为孕育的机制主要在于“月经调，男精壮，细碎之日阴阳和，”即女方有正常的月经，男方含有正常的精液和健康的精子，排卵期交合，精卵顺利结合，孕卵着床、孕卵生长发育及成熟。《石室秘录·子嗣论》在总结前人经验时指出：“女子不能生子有十病，为胞宫寒，脾胃寒，带脉急……胞胎缩入于调离之内，往往精不能施。”符合现代医学寒凝血瘀导致的不孕症。现代医家赵丽燕认为本病病因主要与情志所伤、热毒或湿浊之邪侵及胞宫、胞脉、人流术或刮宫术后损伤胞宫、胞脉、经期产后摄生不慎有关。还有人认为输卵管炎性不孕症病因病机以瘀为主，并以活血化瘀为治疗方法。钟秀池等和陶静专家对输卵管阻塞性不孕症进行研究，一致认为气滞血瘀为输卵管阻塞性不孕症的主要证型及发病机制，并提出来以疏肝理气、活血化瘀为主组方。张景岳在《妇人规·子嗣类》中指出：“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜，故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所编，则阴阳和而化生著矣。”指出了不孕症的治疗应因人而药，并无定方。温经汤是现有文献记载的第一条调经种子方，被称为调经祖方。本研究借鉴各家经验，选用温经汤加减治疗。该方中吴茱萸暖肝肾，温冲任，行气止痛，桂枝温经散寒，通血脉，共为君药；当归、川芎、芍药活血化瘀，养血调经，丹皮入心肝肾，活血化瘀，退虚热，共为臣药；阿胶养肝血滋肾阴，具养血止血润燥之功，麦冬养阴清热，二药合用，养阴润燥而清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥，阿胶能够促进患者子宫内膜的生长,从而改善子宫内膜的容受性。人参、甘草益气补中而资生化之源，阳生阴长，气旺血充，半夏通降胃气而散结，与参草相伍，健脾和胃，以助生化，使以甘草调和诸药。本方配伍特点一是方中温清补消并用，但以温经化瘀为主，二是大队温补药与少量寒凉药相配，能使全方温而不燥，刚柔相济，以成温通、温养之剂。诸药合用，温经散寒以活血，补养冲任以固本，则瘀血去，新血生，虚热退，月经调而病自除。现代药理研究表明，温经汤对机体内信号传递系统异常的作用表现为过剩时抑制，不足时补充，具有双向调节作用，其对LH、E2的双向调节作用表明温经汤对下丘脑-垂体-子宫生殖轴的作用靶点可能在中枢和卵巢。为进一步提高疗效，本研究治疗组同时予以椒辛散脐灸。神阙穴在脐中部，脐中央，下焦之枢纽，为任脉上的阳穴，穴下为皮肤、结缔组织、壁腹膜，主治妇人血冷久不受胎。肚脐是腹壁最薄的地方，血管非常丰富，所以各类药物易于吸收。脐灸是把药物放到肚脐里，肚脐直接吸收药物的有效成分，药物吸收后马上进入体循环发挥作用，能激发经络之气，引药入里。《甲乙经》“绝子灸脐中，令有子”。椒辛散方中细辛辛、温，归心、肺、肾经，具有温补下元、活血化瘀、通窍、温肺化饮的功效。现代研究认为细辛中含挥发油，具有镇静、镇痛、解热及抗炎作用，并有抑制子宫平滑肌等作用；川椒味辛、温，归脾、胃、肾经，能温中止痛、杀虫止痒，长于温中燥湿，散寒止痛，其还有镇痛抗炎作用；艾叶辛、苦、温，具有温经止血、散寒止痛、调经、安胎的作用，可治疗因寒湿之邪引起的妇科病，如月经不调、痛经、宫冷不孕等；红花味辛性温，归心、肝经，气香行散入血分，具有活血通经、祛瘀止痛的功效。诸药合用，共奏温补下元，疏肝理气，活血化瘀，调理冲任之功。脐通百脉，艾灸后，能够通经活络、理气和血，达到通则不痛，还可达到活血化瘀，促进坏死组织修复的作用。 本研究结果显示，治疗组总有效率和随访1年宫内妊娠率明显高于对照组，且治疗后血清炎性因子IL-6、CRP水平均明显低于对照组。提示温经汤加减联合椒辛散脐灸治疗输卵管阻塞性不孕症效果更好，体现了中医的整体观念及辨证论治优势，中药外用治疗不孕症具有西药无法代替的效果， 通过肚脐给药，药效不经肝脏代谢，毒副反应小，吸收快。且联合治疗不仅能使输卵管复通，并能减轻炎性反应，修复输卵管内膜，促进输卵管功能恢复，增加了患者的受孕机会，值得临床推广使用。 |
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