 本文转自公众号 赵玉洲 欢迎关注 1 手术指征是关键，需要严密把握手术指征。有时手术出问题主要是手术指征没有把握好。 2 如果手术指征明确，开腹探查以后确认可切除性以后就按套路出牌就OK了。 3 瘦一点的病人断胃是第一步，如果想节约手术时间，优化手术流程，或者是不得已使用大口径吻合器（例如29或28mm圆形吻合器）。首先完成胃肠吻合再行胃窦部的离断很重要。如果有一把单闭合器，闭合胃窦部进入吻合器的开窗更可以减少术中污染。而较为肥胖的病人充分游离结肠肝曲后再断胃会极大降低手术操作难度。 4 第二步是切胆囊，以前说过这个方面的技巧，如果不影响肿瘤根治（胰头、壶腹或十二指肠肿瘤）保留胆囊浆膜在胆囊床有助于减少术后胆瘘发生（仅切除肌层和粘膜层）。胆总管尽可能保留，以利于胆肠吻合。有条件时胆管断端夹一个哈巴狗很实用。 5 第三步是肝门部及胰腺上缘淋巴结清扫、血管骨骼化及胃右、幽门上血管、胃十二指肠动脉的离断。这一步基本上没什么难度。 6 第四步是胰门间隙的分离和胰腺颈部的离断，通常逆行分离更便捷易行。胰腺上下缘各缝合一针更有助于减少残端出血。主要注意的是肥胖病人的胰腺可能会比较细小，而周围会包绕不少的脂肪组织。实际吻合时缝合胰腺组织即可，不必缝合周围脂肪组织。胰腺空肠吻合在于一个“吻”字。对上即可！国内有许多专家都有自己独到的胰肠吻合经验。事实上万变不离其宗，主要保证“吻”上就行。记得有一个笑话：有美女愿意嫁给猪八戒，别人开她的玩笑----八戒嘴那么大，你嘴这么小，接吻怎么办？美女回答----侧着点就可以了！胰肠吻合也是这个思路，主要是保证胰管对小肠的吻合，尤其是胰管对粘膜下层的吻合最容易愈合（粘膜下层血供丰富）。另外胰腺残端需要彻底止血避免渗血，只要符合这两条原则胰肠吻合就不会有太大问题。  7 第五步，如果是肥胖病人建议先处理胃结肠静脉干，如果是较为瘦一点的病人可以先处理钩突。胰腺钩突最头侧往往有一支直径在2mm左右的细小静脉回流入门静脉右侧壁，切记谨慎处理，不要意外撕裂出血。钩突完整切除对术后减少胰瘘非常重要，我们手术组的经验早期胰瘘的发生多与钩突残留有关，如果钩突切除完整往往很少术后再发生胰瘘，而如果有钩突部胰腺残留，则早期即会有胰瘘，以后慢慢再引起胰腺空肠吻合口瘘。类似于胆瘘往往早期就是胆囊床的渗漏，以后再引起胆肠吻合口的瘘。 8 对于非十二指肠及胰腺头、钩突部的肿瘤可以考虑保留十二指肠水平部左侧，可以在不影响手术根治性的前提下简化手术操作步骤，减少患者创伤。 9 胰肠吻合我们的经验是胰腺残端对空肠粘膜下层的吻合，前壁四针后壁三针，必要时上下缘各加一针，八到九针即可。胆肠吻合我们的经验是先缝合左侧壁及后壁，再缝合右侧壁及前壁。也是八到九针即可。如果想省一把直线切割闭合器，可以将胰肠吻合口残端与Roux-en-Y残端用一把直线切割闭合器离断。 10 最重要的引流管我们认为是胰肠吻合口后方的引流，理由有三：①这一部位是整个术区的最低位；②胰漏及胆漏多沿体位引流至此聚集；③有助于监测并发现早期胰瘘及胆漏，且兼有最直接的胰漏及胆漏的治疗作用。 11 如果患者局部炎症重，胰肠及肠吻合不满意，建议使用双Roux-en-Y吻合，将胆肠吻合和胰肠吻合分开。这样虽然手术复杂了一些，但对于术后并发症的防治有及其重要的积极意义。 12 胰十二指肠术后常见并发症处胰瘘和胆瘘外，另一个不容忽视的并发症就是胃瘫，需要从手术开始就注意防治。这种胃瘫可能会表现为一定时间的正常进食后，突然再发生胃瘫。当然心理治疗、保证水电解质平衡及肠内营养补充对胃瘫的治疗十分重要，详见前述章节！  原文刊发于公众号： 赵玉洲 2019-12-25 图片与原文无实质性关联 |
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