『8分钟创伤』髋臼骨折合并股骨头骨折的治疗策略

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损伤机制

• 髋臼骨折合并股骨头骨折多见于髋臼后壁骨折或横断伴后壁骨折类型中，暴力造成髋臼骨折后，残存的锐利的髋臼骨折端将继续向后脱位的股骨头“切割'，而造成股骨头骨折。

• 还有一种情况，是股骨头在未脱位的情况下，持续作用的暴力造成股骨头压缩骨折。

骨折分型

• 股骨头骨折常用的分型是Pipkin分型，将股骨头骨折分为四型：

• Ⅰ型：股骨头骨折位于圆韧带以下。

• Ⅱ型：股骨头骨折位于圆韧带以上。

• Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型的基础上合并股骨颈骨折。

• Ⅳ型：Ⅰ型或Ⅱ型的基础上合并髋臼骨折。

▲ 股骨头骨折Pipkin分型

• 所有髋臼骨折合并的股骨头骨折都应属于Pipkin Ⅳ型。

• 但是，临床中还发现有一种特殊类型的股骨头骨折，即股骨头压缩性骨折，该类型骨折发生在股骨头的负重区，治疗困难，预后更差。

A：正位X线片示股骨头脱位后负重区卡在髋臼的骨折缘，造成股骨头和髋臼骨折缘均有压缩

B：CT扫描显示股骨头的压缩性骨折

手术入路选择

• 关于股骨头骨折手术入路的选择有不同的原则，有建议选择前方入路，这主要针对Pipkin Ⅰ型的骨折，前方有利于暴露复位及固定，也有建议取后入路，这主要是因为大部分股骨头骨折都合并有后脱位，所以选择后入路可以减少对前方组织的进一步破坏。

• 对于髋臼骨折合并股骨头骨折的入路选择，原则应根据髋臼骨折的类型决定，由于大部分合并股骨头骨折的髋臼骨折不是后壁骨折就是横断伴后壁骨折，所以，髋臼骨折合并股骨头骨折的手术入路以后入路为主。

• 需要强调的是，合并股骨头骨折的髋臼骨折，选择后入路时要采用侧卧位，这样利于术中髋关节后脱位。

▲ 髋臼骨折合并股骨头骨折术中需要进行髋关节脱位者，应采用侧卧位

下面，通过一个典型案例来了解具体手术技巧：

男性,20岁，骑摩托车受伤，在当地医院住院后，诊断一直不能确定，以“股骨头坏死”建议行人工关节置换，由于诊断不确定，患者于伤后45天来积水潭医院，并在关节科就诊，后被转到创伤骨科。

经创伤骨科进一步行CT扫描检查，结合患者有明确的受伤史，所以除外“股骨头坏死”，明确诊断为:1.髋臼后壁骨折(右)；2.股骨头粉碎骨折(右，负重区)。

▲ 伤后六周在关节科就诊时的X线片

A：正位；B：侧位

▲水平CT（ A），冠状面CT（B）以及三维CT（C）证实为髋臼后壁及股骨头负重区骨折

治疗计划

• 虽然股骨头负重区为严重粉碎骨折，股骨头坏死率很高，但由于患者年轻，经与其家属沟通，决定先重建股骨头的完整，复位固定髋臼后壁骨折。

• 手术取Kocher-Langenbeck入路，侧卧位，术中加做二腹肌截骨，以使髋关节可以脱位，先复位股骨头骨折，必要时压缩处植骨，尽可能将所有股骨头的骨软骨块都复位，恢复股骨头的球形关节面，用3.0mm细的无头空心钉对骨折块进行固定；髋臼后壁骨折块较小，且位置高，所以需要用弹簧板结合重建板固定。

手术操作技术

• 髋臼骨折合并股骨头骨折的患者，如果选择后方入路，则需取侧卧位，这样有利于术中髋关节脱位，容易处理股骨头骨折。

▲ 侧卧位的体位和手术切口

• 术中发现该病例的特点是后关节囊完整，这可以进一步理解该病例的特点，即髋关节受伤时未脱位，股骨头直接与髋臼顶撞击，造成股骨头粉碎骨折。

▲ 与常见的髋臼后壁骨折不同，本例后关节囊完整

• 探查见粉碎的股骨头及后壁骨折，股骨头整个负重区有6个骨软骨块，且存在压缩，后壁骨折块为三小块，最宽的一块约2cm，所以无法用拉力螺钉固定。

▲ A-B：术中探查股骨头及后壁的骨折块

• 术中不脱位股骨头无法获得很好的复位及固定，所以按术前计划行二腹肌截骨，在臀中肌和股外侧肌后缘从后向前截下大转子，并将大转子翻向前方，从而很容易将股骨头脱位。本例是将股骨头后脱位，如果是股骨头前下方骨折，通过二腹肌截骨也可以将股骨头前脱位(最常用)以有利于前下方骨折的复位和固定。

▲ A-B：二腹肌截骨

• 清理股骨头骨折的创面，将股骨头的所有骨折块原位拼接复位，术中发现虽有压缩但无法植骨，因骨折块很小、很薄，压缩厚度为0~3mm，将所有骨折块复位后用克氏针暂时固定。

▲ 将所有股骨头的骨折块复位，克氏针暂时固定

• 用细的3.0mm无头空心钉固定股骨头骨折块，确保每个骨折块至少1枚螺钉。

▲ 用3.0mm无头空心钉固定股骨头的骨折块

• 将后壁骨折块复位，克氏针暂时固定，由于后壁骨折块较小，无法用拉力螺钉固定，故用2块弹簧板固定，再用1块重建板置于2块弹簧板之上完成后壁骨折块的固定。

▲ A-B：用2块弹簧板及1块重建板固定后壁骨折块

• 所有骨折复位固定后，术中透视证实复位及固定无误，则复位大转子，用3枚6.5mm空心钉固定。

▲ 复位并固定大转子

• 术后X线片显示股骨头、髋臼后壁及大转子均获得满意的复位及固定。

▲ 术后X线片。A：正位；B：髂骨斜位；C：闭孔斜位

术后处理

• 预防异位骨化。术后当天开始，口服吲哚美辛4周，预防术后异位骨化的发生。

• 功能锻炼。功能锻炼包括两方面，即关节活动范围的锻炼及髋关节周围肌肉的肌力锻炼；术后2周内以肌肉力量锻炼为主,2周后在肌肉锻炼的基础上开始关节活动范围的锻炼。

• 关于负重时间，由于股骨头负重区粉碎骨折，所以术后3个月内不负重，可扶双拐下地,3个月后根据复查情况再决定负重时间。

经验与总结

• 对于合并股骨头骨折的髋臼骨折，在完成暴露后，首先清理骨折端，对于有柱的骨折(后柱或横断骨折)，先将柱的骨折复位并固定，而对后壁骨折则先不处理，待股骨头骨折复位固定后再处理后壁骨折。

• 因股骨头骨折多发生在前下方，所以即使选择后入路，术中后脱位也很难复位和固定股骨头骨折块，所以，术中需要加二腹肌截骨，从而将股骨头从前方脱位，这样可以直视下进行复位。

▲ 直视下股骨头复位

A：股骨头骨折块常常存在嵌压，术中需要撬拨复位；

B：复位后会残留有压缩的缺损区；

C：就近取骨（大粗隆或髂后上棘）植骨，确保骨折块复位稳定；

D：用点状巾钳维持复位

• 股骨头骨折块的固定属于关节内骨折的固定，所以内固定物应位于关节软骨下方，如果用普通螺钉，则需要埋头处理，比较好的固定是采用无头螺钉，它不但可以加压，更重要的是避免了因埋头而对软骨造成进一步损伤。

▲ 髋臼后壁骨折伴股骨头骨折，股骨头骨折用2枚埋头螺钉固定，后壁骨折用2枚拉力螺钉和1块综合接骨板固定。

• 由于股骨头骨折术中要进行髋关节完全脱位，故术后应避免髋关节早期大范围活动，尤其应避免内旋及屈髋活动，必要时需要牵引制动1-2周。