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你敢拔管吗？ 这个波形的特点有 1、容控模式下出现气道高压报警——可能是堵塞、可能是顺应性下降； 2、有潮气量——因此不用着急，可以提高氧浓度，改善氧合，加深镇痛镇静，在此前提下可以去寻找病因； 3、流速时间曲线呈明显的气道陷闭表现，往往见于严重的哮喘、COPD患者。但是因为哮喘机械通气的婴儿很少见，这样的波形提示有气道狭窄； 4、吸气时明显的负压，说明管腔是通的，患儿吸气费力，会出现三凹征的体征。 5、漏气。 很快有了答案，上级医生检查后拔了管，管道如下图所示，管道内有大量的粘稠痰液，造成气道狭窄，但没有完全堵塞，因此还有通气。 更换气管导管后呼吸困难缓解，波形如下图所示。 特点有两个： 1、最明显的变化就是呼气流速较拔管前明显增加了。 2、容控造成的对抗高压：婴儿因为体重变化大，儿科呼吸机很少会有容量控制通气模式。但在病情不平稳时，比如管腔狭窄，设定一个满足基本通气需求的潮气量进行容控通气是有益的。病情平稳后，应该切换为P-SIMV模式。 再回顾呼吸困难之前几小时的呼吸波形，如下图所示。
如果按照时间顺序，观察呼气流速曲线变化，就能及时发现问题。 事情到这里并没有结束，众所周知的事实是，导管被痰栓堵住，就应该拔管。但实际中医务人员遇到这个情况敢不敢拔管，这个病例也是上级医生来拔得管，而非值班医生护士第一时间拔管。如果拔管后发现导管是通畅的，则需要承担错误拔管带来的风险，尤其是在场医务人员无法插管时，拔管的风险更大。 该病例最大的亮点是：为什么上级医生敢拔管。 网友描述了当时的患者表现，有三凹征。 三凹征往往提示有呼吸道梗阻。可能这是上级医生拔管的主要依据。下面这个视频反映的就是三凹征的表现。 但需要注意的是，三凹征并不完全等于呼吸道梗阻，ARDS的患者也会出现三凹征。 网友还描述了一个奇怪的现象 调整管道深度时出现了哭声。 为什么会有哭声？因为有气体通过声门。气管插管的患者理论上是不应该有气体通过声门，而应该通过气管导管呼出气体。如果导管堵塞，不会有气体呼出，同样不会有哭声。但是，婴儿气管插管一般不会往导管前端的气囊充气，因为正常情况下，相对于成人，婴儿的气管细小，与气管导管贴合紧密，无需往气囊打气。在导管发生堵塞时，患儿使劲呼吸，会部分撑开气管导管，使得气管导管和气管壁中间产生缝隙，气体通过缝隙，穿过声门，从而产生了哭声。也正因为婴儿机械通气的这个特点，这个病例有机会等到上级医生来做出判断，进行相应处理。
对于成人来说，由于气管导管的气囊充满了气体与气管壁贴合紧密。当导管堵塞时，气体无法通过气管导管与气管壁之间的间隙。这样的患者如果不及时处理，患者会在短时间内死于窒息，这是没有时间等待上级医生指导的。但如果患者出现呼吸困难时，及时抽放了气囊里面的气体后，患者呼吸困难明显缓解，则说明导管发生了堵塞，可以考虑拔除气管导管。松气囊后患者呼吸困难缓解，也有时间等候上级医生来检查，由上级医生判断是否需要拔管。 但如果松气囊后患者的呼吸困难没有明显的缓解，则往往说明导管并没有堵塞，也许呼吸困难是原发病加重，需要更高的呼吸支持力度；也许是管道脱落，需要重新插管。总之拔管需要谨慎。 导管被痰栓堵塞被漏诊还有个重要原因是吸痰管的误导。很多医务人员认为，如果导管被痰栓堵塞，吸痰管下不下去。如果吸痰管能够下到气管深部，则说明导管没有堵塞。真实的导管被痰栓堵塞是这样的。 痰栓像是一块柔软的橡皮泥，气管导管能够顺利的穿过痰栓，但吸不出任何痰液。因此吸痰管能下到深部，不等于导管通畅。
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