王德娟 | 非选择性ERAS一体化管理下的泌尿外科实践

编者按

快速康复理念（ERAS）核心在于降低患者应激反应，加速患者康复。本期中山大学附属第六医院泌尿外科王德娟教授为大家分享泌尿外科围术期ERAS一体化管理，且看中山六院泌尿外科如何创造ERAS安全开展2000余例零事故的辉煌历史。

案例

No.1

一例膀胱癌患者的围术期情况

潘某某，性别男，年龄55岁。

【主诉】血尿1周

【现病史】2周前膀胱肿物切除活检报告：（膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌。1周前再发全程无痛性肉眼血尿。

【既往史】乙肝病史30余年，规律服药治疗后好转，后规律复查，肝功能无异常，17年前外院诊断“梅毒”，予治疗后，规律复查未见复发，2008年因车祸至左尺桡骨粉碎性骨折行“骨折固定术”，2017年6月外院诊断“双肾结石”，自服中药治疗。

【查体】耻骨上膀胱区轻压痛，余无特殊。

术前检查

心脏彩超、冠脉CT、心电图、肺功能未见明显异常。

三次尿涂片：镜下见少许核增大的细胞呈簇状排列，不除外为肿瘤细胞。

尿白细胞酶2+，白细胞57，予口服头孢克洛抗感染。

PSA、肿瘤标记物未见明显异常。

CTU：膀胱右后壁病变，符合膀胱癌，病变膀胱壁外缘光整，未累及膀胱三角区。

术前诊断：膀胱尿路上皮癌（cT2N0M0）

2019-4-8行腹腔镜下膀胱癌根治性切除+回肠膀胱术盆腔扩大淋巴结清扫，病理：膀胱尿路上皮癌（ pT2aN0M0 ）。

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视频 | 目录栏选择'膀胱尿路上皮癌“

4月9日术后第一天活动视频。2周后出院。

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案例

No.2

一例前列腺癌患者的围术期情况

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视频 | 前列腺癌患者术后

?在肾盂输尿管连接处狭窄手术治疗中的应用效果

-在隐睾手术中的应用-

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视频 | 目录栏选择'腹腔镜高位隐睾下降固定“

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视频 | 目录栏选择

'小儿腹腔镜重复肾部分切除、输尿管再植、尿道下裂等术后'

什么是ERAS

采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤应激，使患者获得快速康复，其核心是降低患者应激反应，加速患者康复。

-概念要点-

• 引领现代外科前进的重要方向之一

• 1997年丹卖学者Henrik Kehlet首次提出FTS

• 2010伦敦欧洲会议更名ERAS

• 2013年与MIS结合成熟

• 核心：多模式、多途径、集成综合方法减少创伤和应激反应

• 主要策略：外科、麻醉、护理、营养多学科优化围术期处理

中山六院泌尿外科ERAS-MDT平台运作

• 全术种非选择性

• 多学科协作：泌尿外科-麻醉手术中心-康复科-药学-运营办-营养

• 泌尿外科担责但医生退后，麻醉护理不担责向前

• 院前措施、预康复、预营养

• 外科微创技术创新：层面外科、无血白色手术、悬吊应用

• 留存视频、图片等资料

• 微信群、学习班、学会、打包授课多形式推广

“ERAS”怎么做

• 精准外科操作

• 现代麻醉与止痛技术

• 优良的护理

• 营养及器官支持

• 腔镜技术

  ………………

  
  

• ERAS不等同于住院日短

• 设立严格规范出院标准

• 不牺牲远期效果为代价

• 不增加再入院率

• 个体化原则

• 术后随访措施是否完善

• 具体国情

• 理论到实践路漫漫

“ERAS”做什么

• 患者术前准备

• 心肺呼吸功能管理

• 麻醉管理

• 疼痛治疗

• 减少手术应激

• 术后管理

• 营养支持

• 心理干预

• ERAS管理团队建设

• 无痛

• 停止静脉输液

• 自由行走

• 恢复半流饮食

• 病人愿意

  
  
  随访和结果评估

——护理随访门诊

• ERAS患者住院时间缩短至2~3 d时再住院率约为10%~20%

• 病人回家的24~48 h内应进行电话随访及指导

• 术后 7~10 d 应来门诊进行回访

• 至少应持续到术后30 d

全病种围术期管理方案

*泌尿外科ERAS为目标

术前	术中	术后
营养状态评估 血栓风险评估 恶心呕吐风险评估 内科疾病评估与优化 感染的评估与防治 宣教 预康复、预营养 负荷碳水化合物 抗焦虑用药、安眠药 预防血栓 预防性抗生素使用 预防性镇痛 减少对饮食和肠道干预	保温 使用中短效麻醉药 多模式镇痛 避免常规使用鼻胃管 目标导向的液体管理 微创 有效 层面手术（合理） 预止血	术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后层级饮食管理 防止术后肠梗阻 早期拔除引流管 制定出院计划

中山六院泌尿外科全术种ERAS新平台

• 年龄（0-100）

• 诊断（所有）

• 病种（所有）

• 术种（所有）

-泌尿外科ERAS开展要素-

-ERAS-MDT麻醉团队-

-ERAS-MDT康复医学科小分队-

-ERAS-MDT B超查房-

——刘广健主任、梁焯华医生

-ERAS-MDT 运营办-

-ERAS-MDT 运作-

• 互为平台

• 积极沟通

• 互相站台

• 协作

• 合作

• 互惠

• 共赢

-ERAS安全开展2000余例-

零事故

• 床位周转率提升：150%

• 经济效益提升：150%

• 患者费用降低：20%

有利于合理配置医疗资源，减轻患者经济负担

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-邱主任ERAS具体工作框架-

• 加强科室间沟通了解，推进创立ERAS平台科室，形成泌尿外科ERAS-MDT

• 充分发挥年青人能动性，建立泌尿外科医生（尧冰、钟文文、叶雷）-护理（韦丽娜、陈凤玲、高康）-康复（王亚飞、林武剑、李莉娟）ERAS小组，定期修订更新ERAS流程并推广

• 建立ERAS院内、院外微信沟通群

• 筹建广东省泌尿生殖协会ERAS分会并任主委

• 支持并推进泌尿外科专科护士培训

• 努力争取支持力量

• 积极在院内外向外推广ERAS理念

• 开展ERAS临床研究

• 承担实施过程一切责任

-中山六院泌尿外科ERAS小组-

-开展ERAS的底气-

——邱氏层面解剖与层面外科理论

-ERAS-MDT麻醉医师-

*此部分内容来自中山大学附属第三医院麻醉科周少丽主任2017年编撰的ERAS麻醉实施手册

• 不再常规术前用药。有合并高血压或焦虑患者，手术前晚科口服安定或舒乐安定 

• 入室后，可持续泵注DEX0.3-0.5μg/kg,10-15分钟 

• 开放静脉通路后，凯纷50mg，小儿1mg/kg

• 提倡尽量采用全麻辅助神经阻滞以及伤口局部浸润，神经阻滞 

• 视切口位置可以采用腹横肌阻滞、腹直肌鞘阻滞、椎旁神经阻滞、骶管阻滞等 

• 减少肌松药的使用量和使用时间，减少和避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明 

• 尽量减少阿片类镇痛药使用 

• 辅助呼吸导致胃胀气患者及时一次性插胃管排除胃内气体

• 术毕前预防性应用5-HT受体拮抗剂如欣贝等药物 

• 高危恶心、呕吐患者联合地塞米松5-10mg 

• 术后调整头高位手术车床，使患者苏醒后半坐卧位 

• 苏醒后可以嚼口香糖  

• 预防低体温

• 目标导向液体治疗

• 术中适当减少晶体液的输入量；必要时输入适量的胶体液；可辅助血管活性药物；完善循环等监测和血气分析及血糖监测等 

• 预防血栓形成改变麻醉镇痛方式

• 保护性肺通气策略

• 强调ETCO2监测重要性 ，VT:6~8ml/Kg ，避免纯氧吸入，FIO2 50%-70%，必要时采用压力控制模式，限制气道峰压<25 kPa，必要时辅助6-8cmH2O PEEP ，定期膨胀肺

-ERAS-MDT康复医学科-

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-ERAS-MDT药学部-

——谢静文、高旻、黎小研

药物重整

泌尿系统感染治疗用药品种选择

部分特殊诊疗操作预防用药品种选择

*儿童避免使用氨基糖苷类，18岁以下避免使用喹诺酮类

• 重要问题或用药疑问：交班反馈

• 共性问题：集中反馈，讲课反馈

• 偶发问题:治疗组内反馈（现场、电话、微信）

ERAS-MDT协作术后

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视频 |  ERAS-MDT 协作术后

-作者简介-

王德娟，女，中山大学附属第六医院泌尿外科副主任，小儿外科主任(兼)，主任医师，小儿外科硕士、泌尿外科博士毕业，第七、八届广东医学会小儿外科分会委员。从事外科临床二十余年，熟练掌握泌尿外科各级手术。对治疗小儿泌尿生殖系统各种先天畸形、肿瘤、创伤有一定经验。曾在美国波士顿儿童医院、费城儿童医院泌尿外科学习。

责任编辑：榭小仙

审核校对：李升

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