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【基层眼科继教大讲堂—华润大学眼科学院系列】II期直播近日完美收官。由于直播时间的限制，有很多非常好的问题没有来得及给大家回答。现在把和临床工作密切相关、非常经典的一些问题挑出来，给大家做解答。 一、毛果芸香碱在闭角型青光眼患者中应该如何使用？ 需要强调的是，由于毛果芸香碱的副作用，包括眼痛、长期用药之后的瞳孔僵直、白内障的发展等，造成之后手术的各种困难，因此不推荐长期使用。 可以短时间暂时性应用，比如急性闭角型青光眼发作、慢性闭角型青光眼亚急性发作、激光前或手术前的应用等。 ——吴慧娟教授 二、青光眼的视神经保护的药物治疗 目前临床上没有任何一种药物被证实有确切的视神经保护作用，没有被广泛认可的临床研究可以支持某种药物有这种治疗作用的。 ——吴慧娟教授 三、房角分离 多数情况下，是在做完白内障手术之后、放入人工晶状体之前来做房角分离。 （1） 有房角镜，可以考虑用虹膜恢复器等器械来做房角分离。基本原则是要轻柔缓慢，尽量减少对虹膜的刺激，在粘连的根部轻轻的一点一点的去做房角分离的操作。如果动作太大，有可能造成一个大范围机械性损伤。 （2） 无房角镜，不主张使用器械分离，以免造成房角周围组织的损伤。应使用粘弹剂来进行房角分离。具体方式：把粘弹剂的针头推向房角的位置，尽量靠周边去推开房角。分离范围越大越好。 ——吴慧娟教授 四、在术后，针拨滤过泡通常要结膜下5-Fu（氟尿嘧啶）。打多少，打在什么位置呢？ 一般是使用氟尿嘧啶的原液打0.1~0.2毫升。 注射的位置，要根据滤过泡新拨开的范围，在相对远离巩膜瓣的滤过泡的边缘注射。如果量太大、离巩膜瓣非常近，有可能会出现氟尿嘧啶进入眼内的情况。虽然少量对眼睛的损伤是比较小的，但毕竟是抗代谢药物，进入到眼内，有可能引起角膜的毒性、前节的炎症。临床上，我们也见过氟尿嘧啶进入眼内引起的角膜炎和虹膜炎，最终可以通过激素眼药水治疗好转。 ——吴慧娟教授 五、关于小青白手术和大青白手术的概念 小青白手术，一般意义上是指白内障联合房角分离手术。 大青白手术，是指白内障联合小梁切除手术。 ——吴慧娟教授 六、可调节缝线和按摩 可调节缝线的拆除和开始滤过泡的按摩，是协同进行的，主要根据术后滤过的情况及时调整。青光眼小梁切除术后的病人，尽量在1周~4周坚持每周复诊。一般在1周以上，前房情况非常稳定、滤过泡大而弥散，眼压在10mmHg左右,不用特别着急去拆除可调节缝线,可以考虑教患者开始轻柔的按摩。如果滤过泡不饱满、滤过的情况不是特别理想、眼压也相对高一些，那我们可以在1周左右适当的拆除可调节缝线并开始按摩。拆除一根后，如果滤过的情况好转，就可以等过一段时间再拆除另一根。总之要根据具体的滤过情况而定，基本原则就是既要防止滤过过强，又要保证很好的滤过，通过可调节缝线和按摩缓慢的把滤过调成一种稳定的平衡状态。 ——吴慧娟教授 七、关于青光眼预防的问题 我们的医生可能经常看到很多青光眼病人来诊时，病情都非常重了，有急性发作的，也有青光眼的中晚期，视野损害已经非常严重的，所以提出关于预防的问题。 原发性开角型青光眼和原发性闭角型青光眼，两者要区别对待。 原发性闭角型青光眼，主要是一个前节结构的问题。前节结构的拥挤、房角的狭窄关闭，进而引起的眼压升高，从而引起相应的视神经损害。因此可以早期发现眼前节结构的异常。早发现，尽早的解决眼前节结构的异常（通过周边虹膜切除或白内障手术），有可能在他眼压升高之前就能够起到一个相对的预防作用。 原发性开角型青光眼，是由于房水流出阻力的增加，造成眼压的升高，进一步引起青光眼性的视神经损害，这通常是一个非常缓慢而没有任何临床症状的过程。因此在没有出现眼压升高和视神经损害前，也就是确诊之前，是很难进行所谓预防的。其实更大意义上不是预防，而是早发现、早治疗，不要等视神经损害到非常严重的程度才发现。 无论是原发性开角型青光眼，还是原发性闭角型青光眼，所谓预防或者“早发现早治疗”，一个重要的原则，就是早。这样的病人，通常都是没有眼科相关症状的，或者即便有症状也非常轻微。那么怎么能够发现他们呢？如果能推进正常人群的筛查体检工作，发现异常能有效的转诊到专业医生，才能够实现真正意义上的预防或早诊早治。所以，这不全是医学技术上的问题，而是医疗体系的问题。要想根本的解决这个问题，需要让大众在四十岁以后，能够实现常规的体检、能够早发现眼结构的异常。这样才能实现真正意义上的预防，或者是早诊早治，而不至于到发展成非常严重了之后才就诊。 ——吴慧娟教授 八、绝对期青光眼、角膜内皮失代偿、大泡性角膜炎，我们应该如何处理？ 绝对期青光眼，要积极的处理眼压。推荐使用的方法是睫状体光凝术。角膜大泡不是睫状体光凝的绝对的禁忌症。 角膜大泡可以使用角膜绷带镜，停止使用对角膜有损害的药物。眼压控制了之后，角膜大泡本身也会好转，再加上绷带镜慢慢就愈合了。 这是一个综合的治疗。如果病人由于角膜的问题疼痛非常严重，或者合并感染，不能考虑短期做睫状体光凝，可以先用绷带镜、润滑的药物让角膜稍有好转之后，再积极的去处理眼压的问题。眼压不解决，角膜大泡是没法完全治愈的。 ——吴慧娟教授 九、硅油眼高眼压青光眼术式的选择？ 硅油眼要参考眼底情况决定青光眼的术式：1）眼底视网膜复位者首先取油，部分取油后即可眼压控制，如控制不好者，再做滤过性手术。2）眼底视网膜未复位者，要查看眼压高的原因，如是新生血管性青光眼一般预后不好，可在抗VEGF治疗同时做睫状体光凝术，如因瞳孔阻滞，一般可做小梁切除（注意滤过做在下方），必要时修复视网膜（往往很困难）。 ——姜燕荣教授 十、新生血管性青光眼，抗VEGF治疗时已经出现了眼压高，该怎么降眼压？等眼压下来才做滤过手术，还是眼压高的时候也可以做呢？ 1）抗VEGF治疗前眼压高，我们在眼内注药同时作前房穿刺，暂时降低眼压，待新生血管消退，行PRP和抗青光眼手术。 2）如果抗VEGF治疗后依然眼压高，原因是房角出现纤维血管且发生粘连，此时单纯抗VEGF治疗不能控制眼压，必须通过青光眼手术解决。此时抗VEGF治疗的意义是，使新生血管消退，保证手术安全。 ——姜燕荣教授 十一、新生血管性青光眼、绝对期，可以眼内打抗VEGF药吗？ 绝对期青光眼，因已丧失视功能，已发生的眼内结构上的变化不可逆，一般眼内打抗VEG治疗意义不大，常常需要对症治疗。 ——姜燕荣教授 十二、糖网引发的新生血管性青光眼，视力无光感的患者，在做青光眼引流阀之前，除了抗VEGF治疗，是否还需要行全视网膜光凝治疗？ 糖网引发的新生血管性青光眼视力无光感者，往往眼底窥见困难，因为前节同时会存在白内障或瞳孔闭锁等问题，临床上施行全视网膜光凝治疗困难，可以在作手术时将白内障摘除后完成PRP。 ——姜燕荣教授 十三、新生血管性青光眼的治疗策略 新生血管性青光眼治疗的基本原则是要标本兼治。所谓标，就是眼压高的问题。所谓本，本质是缺血性视网膜血管病变，造成眼内VEGF水平异常升高引起的虹膜、房角的新生血管。从治本的角度，治疗方案既要扬汤止沸，又要釜底抽薪。所谓扬汤止沸，就是抗VEGF治疗，抑制眼内大量的VEGF。所谓釜底抽薪就是全视网膜光凝，彻底的解决视网膜缺血的问题。所以抗VEGF治疗和全视网膜光凝，是治疗新生血管性青光眼的根本，创造各种条件也要完成这两个根本的治疗。 对于标，也就是眼压的问题，可以使用药物、激光、手术等措施进行控制。 那么如果药物控制不了的情况下，手术时机如何选择呢？ 若在抗VEGF治疗时，眼压就非常高，要使用各种降压的方式，包括药物、前房穿刺。如果在打药后，眼压在用药物情况下还是异常高，而病人还有视功能的情况下，我们肯定要积极的去做抗青光眼的手术。 那么抗青光眼手术到底选择哪种类型呢？要根据医院和病人的实际情况。有些病人经济条件差，或者是随访很困难。睫状体光凝不是绝对不能够使用的。如果要更积极的去考虑呢，小梁切除术和青光眼阀的植入术也都是可以考虑的。所以说呢，如果抗VEGF治疗之后，眼压还持续高，眼底的PRP打不了，是应该积极的考虑做抗青光眼手术，同时解决屈光间质的混浊以保证尽快完成PRP。 ——吴慧娟教授 |
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