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摘 要：目的：探讨白内障患者小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术的适应人群，观察其临床效果。方法：观察我院2008年6月至2011年6月收治的78例青光眼合并白内障患者行白内障患者小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术术后并发症及愈后情况。结果：术后27只眼出现角膜水肿，经治疗后痊愈；所有患者均出现功能性滤过泡，2个月后前房开始出现不同程度加深；1例出现后囊膜破裂，17例前房内有不同程度的纤维素样渗出反应，经治疗后痊愈；视力均较术前有大幅度提高，眼压得到控制。结论：小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术减轻了患者的经济负担，避免过多次手术给患者造成的精神压力，同时也避免了滤过手术后浅前房的发生以及白内障的发展，临床疗效显著。
关键词：小切口囊外摘除； 巩膜隧道内小梁切除术； 白内障； 青光眼
随着人类寿命的延长，白内障合并青光眼患者逐年增加，同时因为青光眼滤过手术可促进白内障病情的发生、发展，而行滤过术后会造成眼前节组织以及解剖结构的改变，增加了白内障晶体置换术的难度。小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术是目前治疗白内障合并青光眼的一种有效手段，一次手术即可恢复有用视力并且控制眼压。我院自2008年6月至2011年6月为78例白内障合并青光眼患者施行小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术，疗效显著，现总结报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 我院2008年6月至2011年6月收治的78例青光眼合并白内障患者，其中23例（23眼）白内障继发青光眼，55例（55眼）青光眼继发白内障患者。其中男42例（42眼），女36例（36眼）。年龄48~82岁，平均年龄（62.31±9.23）岁。开角型青光眼27例，闭角型51例。
1.2 术前情况 ①术前视力：30cm指数3例（3眼），手动6例（6眼），光感69例（69眼），所有患者光定位准确。②眼压：入院时12~28mmHg (1 mmHg=0·133 kPa) ，平均眼压（18.27±5.35）mmHg。所有病人入院后均经抗青光眼药物治疗，包括局部用2%毛果芸香碱，全身应用高渗脱水剂和β抑制剂。术前应用药物控制住52只眼的眼压，药物控制无效26只眼。
1.3 手术方法 术前用复方托品酰胺散瞳，点甘露醇降眼压后行球周麻醉，固定上直肌。分离球结膜和筋膜，在角巩缘10:00~14:00处做宽5.5~6mm的弧形切口，切口两端距角巩缘后3mm。将巩膜瓣做隧道式分离，前房注射粘弹剂，连续环形撕囊进行水分离扩大切口，水分离后用晶状体圈匙娩出晶状体核，并用注吸针头吸出晶状体剩余皮质部分。前房及囊袋内再次注入粘弹剂，植入人工晶状体。将残余粘弹剂冲洗净，用显微齿镊轻提起巩膜瓣上唇,切除3mm×1mm左右大小的小梁组织，并做相应区虹膜周边切除。切口用10.0缝合线缝合切口2~3针，结膜间断缝合2~3针，前房注水不漏后于球结膜下注射3mg地塞米松和20mg妥布霉素。
1.4 术后处理 术后患者全身给予皮质类固醇激素和抗生素进行抗炎及预防感染治疗，并在眼局部给予散瞳眼药水和皮质类固醇类眼药水点眼。
2 结果
2.1 角膜水肿 术后第1d内27眼出现角膜水肿，其中9眼由于眼压控制不当出现大片水肿浑浊，进一步治疗后痊愈。11眼均为角膜内皮线状和水肿状浑浊，进一步治疗后恢复透明。其余7例术后3天内水肿自行消失。无患者出现角膜失代偿症状。
2.2 滤过泡及前房形成时间 术后随访1年，全部患者出现功能性滤过泡，其中根据Kronfeld滤过泡分型法将滤过泡分为3型，见表1，4例滤过泡出明显现瘢痕化。所有患者术后2月前房开始出现不同程度加深。
表1 滤过泡分型（例）
2.3 并发症 本组78例病例中，1例出现后囊膜破裂，范围2~3mm，行睫状沟人工晶状体植入。17例前房内有不同程度的纤维素样渗出反应，糖皮质激素治疗1周内渗出全部吸收。全部患者未出现浅前房和晶状体夹持。
2.4 眼压及视力恢复情况 ①眼压：术后眼压控制在7.32~19.82mmHg，平均眼压降低至（12.19±4.28）mmHg。②视力：术后，所有患者视力较术前均有明显提高。17只眼的视力在0.6及以上，占21.79%；46只眼的视力为0.1~0.6 ，占58.97%；15只眼的视力低于0.1，但大于0.06，占19.4%。散光为(0.45±0.50)D。 3 讨论
3.1 临床意义 白内障和青光眼分别占据致盲性眼病的前两位，而白内障和青光眼又经常互为诱因，其主要原因是随着青光眼患者年龄的增加以及抗青光眼药物的副作用累积促使晶状体浑浊，从而形成青光眼继发性白内障[1]。若单行小梁切除术、硅管植入术等青光眼手术则容易促进白内障的病情发展，通常患者在很短的时间内即需要进行晶体置换术，增加了患者的经济负担，大大降低了患者的耐受度。与此同时，青光眼术后再进行白内障手术容易破坏已形成的功能性滤过泡，使之丧失滤过功能，导致青光眼手术失败[2]。
近几年，白内障与青光眼联合手术已经广泛应用于临床，并且疗效显著。Simmons等报道[3]，白内障小切口囊外摘出人工晶状体植入联合小梁切除术（三联手术）治疗白内障合并青光眼仅需一次手术，即可恢复患者有用视力，减轻患者的经济负担，避免过多次手术给患者造成的精神压力，同时也避免了滤过手术后浅前房的发生以及白内障的发展。
3.2 手术机理 三联术后眼压的控制机理：白内障晶体摘出术后再植入的人工晶状体较薄，使的虹膜隔有后移的空间，前房得以加深、解除瞳孔阻滞，使得房角开放[4]。三联术中的冲击力会对房角有冲刷作用，从而减少了术后浅前房的可能以及其所导致的虹膜前粘连于内滤过口或房角[5]。
3.2 手术注意事项 ⑴白内障患者小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术的禁忌人群为：角膜失代偿、视功能明显损害以及瞳孔闭锁者[6]。故应综合考虑患者的眼压、白内障程度以及青光眼滤过术后的眼部改变来选择术式。⑵切口部位以颞上象限为宜，可以减少术后患者的散光程度。切口尽量小，避免伤及虹膜和房角。⑶散瞳应充分彻底，虹膜有粘连的患者应尽量分离，同时要充分利用粘弹剂。⑷要充分清除皮质,这样可以减轻术后葡萄膜的炎症反应。⑸术中操作应轻柔细致。因三联术后前房较浅、角膜内皮和房角代偿能力下降、虹膜易发生色素脱失、晶状体悬韧带脆性增加,充分利用灌注平衡液以及粘弹剂可以加深前房、保护角膜内皮。
本组统计数据显示，78例患者术后并发症少，前房均有不同程度加深，视力较术前明显提高，眼压得到控制，疗效显著。加之小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除
术在临床上治疗效果良好，同时又减轻了患者的经济负担和精神压力，适宜广泛推广。近年来，白内障超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术逐渐兴起，白内障超声乳化人工晶体植入术切口更小，降低了晶状体脱出几率，有利于患者的术后恢复，是治疗青光眼联合白内障疾患的一种新方法。但白内障超声乳化术在许多地方尚无法普及，所以小切口囊外摘除联合巩膜隧道内小梁切除术是治疗青光眼合并白内障疾患最为直接、经济、彻底的方法，也是挽救患者视力和提高患者生存质量的有效手段。
参考文献：
[1] 李绍珍, 眼科手术学[M], 第2版, 北京: 人民卫生出版社, 1997: 435.
[2] 张月琴, 史白芳, 周华敏, 等, 术前持续高眼压的青光眼三联手术并发症临床分析[J], 眼科新进展, 2003, 23(增刊): 12.
[3] Simmons ST, Litoff D, Nichos DA, et al. Extracapsular cataract extraction and posterior intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma, Am J Ophthalmol, 2008, 104(5): 465.
[4] 黄圣松, 余敏斌, 方敏, 等, 原发性急性闭角型青光眼高眼压下的小梁切除术[J], 中国实用眼科杂志, 2004, 22(11): 885-888.
[5] 王秋玉, 朱苏华, 青光眼滤过术后白内障小切口囊外摘出术[J], 实用防盲技术, 2006, 1(3): 17-18..
[6] Skopik SD, Taked M, Diapause induction and termination: northsouth strain differences in ostrinia nubilalis, J Biol Rhythms, 2007, 2(1): 13-22. 
（责任编辑：shurenadmin）
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