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编者按 青光眼是世界范围内首位不可逆的致盲性眼病，手术是青光眼非常重要的治疗方式。青光眼按照是否合并其他情况分为原发性闭角型青光眼、原发性开角型青光眼、继发性青光眼、先天性青光眼四大类型。近日首都医科大学附属北京同仁医院王涛教授接受《国际眼科时讯》专访，对于闭角型青光眼和开角型青光眼两者不同的手术方式和选择策略进行了详细介绍。 闭角型青光眼常用的手术方式是小梁切除术，这也是最经典的手术方式。小梁切除术是滤过性手术，是在眼球表面结膜下、巩膜表面切除一部分小梁组织，建立一个通道，从而使房水可以引流到结膜囊下，起到连续外引流的作用。王教授指出，小梁切除术是“放之四海而皆准”的手术，无论是开角型青光眼还是闭角型青光眼，无论眼压多少，都能够起到降低眼压的作用，因而其在青光眼治疗中是一个非常重要的手术；但另一方面正是由于该手术是滤过性手术，所以手术技巧的掌握是比较困难的，学习曲线是比较长的。小梁切除术中的平衡往往很难掌握，容易发生手术并发症，常见的手术并发症有恶性青光眼、切口渗漏、脉络膜脱离、甚至驱逐性出血。此外，王教授还提醒道，滤过性手术也会发生比较少见的滤过泡相关的手术感染等并发症，这些问题一旦出现，处理非常棘手，对患者的视力、视功能均会产生影响。 闭角型青光眼患者房角粘连范围超过180°时，药物控制眼压不理想，需要进行小梁切除术。开角型青光眼患者中晚期时需要行小梁切除术。目前，各种会议或报道中均可见对青光眼其他手术方式的研究，目的是为了通过改变术式，减少小梁切除术的并发症，提高手术成功率。 青光眼联合手术方面，主要是青光眼联合白内障手术，并且是特殊的内窥镜下进行青白联合手术。这是由于20至30年前国外专家在闭角型青光眼行小梁切除术中考虑上述并发症，因而术中联合切除白内障，防止前房浅带来的并发症。上世纪末白内障超声乳化技术首次开展，并不断发展成熟；在2000年左右，我国白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入技术逐渐成熟，不仅眼科医师能够熟练掌握手术技术，并且人工晶状体材料发展多样，该技术的发展使得青光眼医师能够将新技术应用到青光眼患者治疗中。对于闭角型青光眼合并白内障患者，尤其是两者联合发病率较高的老年患者，能够将联合手术应用于闭角型青光眼治疗中（图1）。 我国多年来一直开展青光眼白内障联合手术，其优点是解除了原发性闭角型青光眼发病原因，原发性闭角型青光眼发病主要原因是瞳孔阻滞，即瞳孔与晶状体之间发生阻滞，所以切除白内障、植入薄的人工晶状体之后解除了瞳孔阻滞，加深前房，尤其是周边前房，同时手术过程中辅以房角分离技术，就相当于解决了原发性闭角型青光眼发病机制的问题；此外，白内障摘除后有80%青光眼患者视力提高，联合手术极大提高了青光眼手术的成功率、减少了手术并发症（图2）。 王教授介绍道，近年来一些医院尤其是大型医院在青光眼白内障联合手术的基础上又引进了更加高、精、尖的技术，例如内窥镜技术。内窥镜技术的主要优点是微创，眼球是很小的器官，微创可使手术效果更好而损伤更小。内窥镜技术的发展和应用使得眼科手术更加精准，能够在直视下清晰观察到手术操作及处理过程，与目前的精准医学概念相契合，为患者提供了更好的服务，非常适用于眼科小器官的手术操作。除此之外，内窥镜技术还可用于恶性青光眼手术中，恶性青光眼手术中除了常规进行白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入、房角分离、前部玻璃体切除外，还能真实地观察患者睫状环阻滞情况。术中如果遇到需要处理的情况，则在内窥镜下对肥大、错位的睫状突进行光凝（图3），从而扩大睫状环、减少房水分泌，这样更加有利于提高恶性青光眼患者手术成功率。 图3. 激光光凝睫状突 原发性开角型青光眼患者前房深度正常、房角开放、没有瞳孔阻滞，所以发生上述小梁切除术并发症的几率较低，但是由于其发病年龄相对较低，所以其小梁切除术失败的常见原因是结膜下Tenon’s囊纤维组织增殖，虽然术中或术后应用丝裂霉素、5-FU、干扰素等抗代谢药物，但仍无法抑制术后瘢痕形成。 近年原发性开角型青光眼手术取得了一些进展，主要表现为个体化医疗。十余年前非穿透性小梁切除手术应运而生，从巩膜-结膜面剖开Schlemm外壁，然后去掉其内壁，即小梁网最外层组织，从而解除90%的外流阻力；该手术除了可以利用手术操作完成，还可以应用激光完成Schlemm管外壁的撕开，即CLASS手术。近年来，在该手术的基础上又开发了很多新的手术，例如粘小管成形术、Schlemm管粘弹剂扩张术、粘小管支架。 另外，近年来还有一些新的手术不断涌现。小梁消融术是用探针在前房面插入Schlemm内，将阻力部分的小梁消融，使房水直接进入Schlemm管回流；国外还有手术是将器械从前房面直接插入Schlemm管内，并保留外端通畅，该器械称为iStent。 此外，王教授还介绍了ExPress手术，该手术不切除小梁组织而直接将钉插入前房内，创伤较小，并且手术材料已经从不锈钢钉发展到钛钉。近两年来，欧洲也在发展Collagen手术，其是将生物材料从前房进入、穿过睫状体带和巩膜突之间睫状体上腔，然后穿过巩膜到达结膜下，这样保证一个断端位于前房、一个断端位于巩膜上结膜下，使得前房水直接引流到结膜下；该手术为微创滤过手术，是最新的手术，我国还没有开展。还有睫状体上腔引流术，起初将金片植入睫状体上腔起到内引流作用，现在对植片材料进行了改造，包括生物材料等。 总 结 虽然尚有一些抗青光眼手术技术在我国还没有开展应用，但我们仍需要站在世界范围的高度了解抗青光眼手术。并且对于青光眼的热点话题微创青光眼手术（MIGS）与经典的小梁切除术要有一个正确的认识，大概可以这样说，经典手术是“放之四海而皆准”的、微创手术是个体化的。微创手术具有创伤小的优点，但是其降眼压幅度有限，适应人群更加个体化，并且往往需要借助新的设备及材料，所以价格较高；小梁切除术降眼压幅度明显、适应人群广泛、手术费用较低。对于经典手术和新手术，首先需要熟练掌握经典手术，把握手术技巧、减少手术并发症；对于新手术，尤其是未来可能成为主流手术的术式，要保持积极学习进取的态度，否定任何一种手术都是错误的。总之，青光眼的治疗强调个体化治疗、精准治疗。 （来源：《国际眼科时讯》编辑部） |
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