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“咳嗽，咳嗽，医家对头！”有一种“定时顽咳”就难以治愈。这种咳嗽病程长，发作或加重具有时间规律；按照常规方法治疗效果不佳，不易治愈；这种咳嗽运用“六经欲解时”理法治疗常有效验， 一：午后3～9点，从“阳明欲解时”论治。《灵枢·四时气》曰：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠。” 下午3～4点符合“阳明欲解时”，此时咳嗽发作厉害，预示阳气收敛阖降受阻，由于阳明大肠的病变，塞而不利，闭而不通，导致肺气不利，宣降失常。可通过开提或肃降肺气，以利大肠腑气的通降。仲景《伤寒论》中麻子仁丸一方，即在小承气汤基础上加杏仁、芍药、白蜜而成，取杏仁肃降肺气之功，促进全方通腑利肠之力。《金匾要略·痰饮咳嗽脉证并治篇》云：“面热如醉，此为胃热上冲所致”，对痰饮伏肺，同时又见胃肠有热者，治以苓甘五味姜辛半杏大黄汤，在上温肺化饮，在下通腑泻热。 选用诸承气汤以通降阳明，以利于阳气顺利阖降；肺与大肠在经络上相互络属，生理上相互联系，功能上相互协调，疾病方面也相互影响。可采用肺肠同治之法。后世医家在承气汤的基础上通过加减使用宣肺利气之品，达到肺肠同调之目的。如宋代《普济方》所载诸方中有4首为肺肠同治之代表，其中大黄葶苈丸由大黄、葶苈子、前胡、巴豆、甘草组成，主治肺气咳嗽，头目虚肿，大便涩秘之证；黄金丸由葶苈子、半夏、青橘皮、大黄、干姜组成，主治肺热咳嗽之证；麻黄散由麻黄、葶苈子、桑白皮、五味子、白前、甘草、木通、大黄、黄芪、陈皮组成，主治久咳嗽，肺壅上气，坐卧不宁；人参丸由人参、蛤蚧、大黄、葶苈子、百部、紫菀等组成，主治年深喘嗽，春秋发动，痞满，痰涕如胶，睡卧不宁。 宋代王怀隐等著的《太平圣惠方》中记载紫菀散，由大黄、芒硝、木通、桔梗、紫菀、茅根、甘草组成，在通腑的大黄、芒硝基础上，配伍宣肺利气的紫菀、桔梗等品，肺肠同调，主治肺热壅盛，大肠不利之证；明代陶节庵在《伤寒六书》中记载黄龙汤一方，其中包含了大承气汤性降泻下，配伍性宣上行的桔梗，升降相因，则气机升降复常而达通下之效，寓“欲降先升”之妙；清代吴鞠通《温病条辨》宣白承气汤，主治腑气不通，肺气不降，便秘，痰涎壅滞之证，方中杏仁肃降肺气，与大黄的泻下同气相求，共奏“下病治上、脏腑合治、相辅相成之妙”。本方主要治疗阳明温病肺热腑实证，症见潮热便秘、痰涎壅滞、喘促不宁，苔黄燥或黄滑，脉右寸实大。吴鞠通曰：“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”。六腑以通为用，肺气以降为和，肺气降则六腑之气流通。宣白承气汤可清肺热、宣肺痹、润肺燥、通腑气。后世化裁，若咽喉红肿疼痛闭塞，宜加僵蚕、连翘、射干等；若肺热偏盛，宜加黄芩、芦根、桑白皮、鱼腥草等；若痰涎壅盛难出，宜加葶苈子、浙贝母、竹沥、前胡、白前、紫菀等；若胸闷甚者，宜加郁金、厚朴、枳实、青皮等；若见胸痛较重、久病致瘀者，宜加川芎、桃仁、红花等。如阳明腑实，热结液甚亏者，可酌用新加黄龙汤或增液承气汤等攻下腑实，增液滋阴；若热结肠腑，小肠热盛者，可用导赤承气汤通腑泻小肠火热；若见阳明腑实兼痰热甚者，可用陷胸承气汤清热涤痰，攻下腑实。 二：夜间10～2点咳嗽，符合“太阴欲解时”，说明太阴开机出了问题，阴凝不开，阳气阖降受阻，气机逆乱，肺主一身之气，肺气首当其冲，肺失宣降则咳嗽就易于发作了，用理中汤开太阴、祛阴寒，以利阳气收藏。这样一降一开，阳入阴出复常，气机升降出入有序，则肺气宣肃复常，不止咳而咳自愈。治以苓甘五味姜辛汤加半、杏、桔、朴，便秘加大黄，便溏用参苓白术散，或黄芽汤加半、桔、杏，附子理中丸，真武汤…… 三：凌晨1～6点咳嗽从“厥阴欲解时”论治， 咳嗽以凌晨1～3点为甚，符合“厥阴欲解时”，此时正值两阴交尽，由阴转阳，一阳初生，“厥阴之上，风气治之”用四逆散加桂枝杏仁乌梅使风木疏泄正常，气机调畅，肺气得降，则咳喘导致的胸闷可平定矣。也可用乌梅丸，延年半夏汤…… 四：早晨5——9点咳嗽时从“少阳欲解时”论治。 “少阳欲解时”，四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂姜汤、小柴胡汤、大柴胡……转枢气机，使病邪顺利由阴出阳，气机恢复条畅，则肺气宣肃有致矣。 讨论与体会 顾植山教授对《伤寒论》“六经”“欲解时”释为“相关时”。对帮助我们理解和运用“六经欲解时”启迪性强、指导性大。不论病症是在一个时段发作或加重，还是多个时段发病或加重，都寓示着正邪斗争状态和病机演变的趋势，均可以依据“六经”的“欲解时”以及“三阴三阳”“开阖枢”的特性，作为抓运气病机的切入点，顺势而为，因时调治。 正如《素问·生气通天论》“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，临证时若能掌握“六经欲解时”相关的时间节点，知晓“三阴三阳”的动态时空方位和把握阳气动态升降趋势，顺势而为，以求气机升降出入如常，达到“阴平阳秘，精神乃治”就能治疗很多因时发作的病症了。《素问·六微旨大论》“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”所以调升降出入之机是愈病之理，顽咳也不例外。 冯门中医工作室师训：慧心治病，良心做人，疗效至上，医德永存。 |
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