起搏动态 | 陈峰：2019心脏病学年度进展回顾：心律失常和起搏治疗

陈峰

博士，主治医师，毕业于北京大学医学部，就职于中国医学科学院阜外医院心律失常中心，专业方向为起搏与电生理，主要从事各种起搏器植入、起搏器随访、心脏电生理检查及射频消融术等临床和研究工作。

在过去的一年中，房颤抗凝和消融治疗方面取得了重大进展，同时也发布了最新的《2019ESC室上性心动过速患者管理》，但是除此之外心律失常研究进展甚微，尤其是室性心律失常和器械治疗方面。近日，Eur Heart J对2019年心律失常和起搏领域的新进展进行了回顾。

室上性心动过速

2019年，ESC在2003年版本的基础上发布了新版SVT患者管理指南，但是更新的内容十分有限。新指南坚持认为，对于大多数折返性房速和交界性心动过速而言，消融治疗仍是最佳的初始治疗方案。但是对于房颤消融后出现的房速，仍建议应在房颤消融术后至少3个月才可考虑消融治疗。同时新指南强调，房室结折返性心动过速的消融治疗基本不会发生房室传导阻滞。另外新指南建议，即使是无症状的预激综合征患者，如果从事高风险职业或者为竞技类运动员，也应行有创性电生理检查评估风险。新指南推荐对高风险或有症状的预激综合征患者进行消融，但并不建议所有预激综合征均应消融旁路。还有新指南表示SVT可能引起心动过速性心肌病，而消融治疗不仅可以根治心动过速，而且可以恢复心室功能。

新指南对于“什么是不应该做”进行了推荐，主要与抗心律失常药物治疗有关（图1）。

图1《2019ESC室上性心动过速管理指南》中“不应该做的”建议

房颤风险评估和治疗决策

风险评估

与房颤相关的临床因素有很多，比如体重指数变化和睡眠模式紊乱等，但是目前尚缺乏一种简单、实用且可靠的方法来识别有房颤风险的患者。而近年来提出的C2HEST评分，作为一种卒中后房颤风险筛查工具，首在亚洲人群中得到了验证，最近在法国卒中后队列和丹麦全国登记数据中进行了进一步的验证，有可能会成为新的简单而有效的风险分层手段。

其次房颤筛查也越来越受到重视。比如Apple Heart研究探索了基于智能手表的不规则脉搏算法识别房颤的可行性，结果显示在收到不规则脉搏通知的参与者中，有34％的患者在随后的心电监护中发现房颤，且84％不规则脉搏通知与房颤相一致。而Huawei Heart研究则显示了基于光电容积脉搏波（PPG）技术在房颤筛查中的有效性，发现其阳性预测值达91.6％，且＞80％房颤高危人群因此获得抗凝治疗。

此外由以患者为中心的结果研究 ( PCORI ) 所发起的系统评价证实，在房颤患者常用的风险分层评分中，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分分别是卒中和出血风险的最佳预测指标。需要注意的是，房颤卒中和出血风险并不是固定不变的，需要定期重新评估，例如每4-6个月一次。

NOAC的应用和房颤综合管理

NOACs的出现改变了房颤患者卒中预防的现状，需要注意的是在一些特殊人群中的相关研究逐渐增多。首先来自老年人使用NOACs的数据，清楚地表明了NOAC在年龄≥80岁的老年人中也具有良好的有效性和安全性。还有极端肾功能患者（包括严重肾损害和超正常肾功能）中的研究显示，在CrCl>95ml/min的亚组中所有X因子抑制剂较华法林显示出更多的缺血性卒中，而在严重肾损伤患者中阿哌沙班比华法林更安全。其次对于导管消融的房颤患者，NOACs的不间断策略相较与华法林可能是一种更安全的选择。此外对于AF/ACS/PCI患者中，AUGUSTUS和ENTRUST-AF PCI试验表明，与基于华法令的策略相比，基于NOACs的方案可减少大出血，在总体血栓形成或缺血终点方面几乎没有区别，但是基于NOAC的双联疗法可能会增加支架血栓形成和心肌缺血事件风险，所以缺血高风险患者可能需要在开始时进行短期的三联治疗。

房颤患者的综合管理越来越受到大家的重视。ABC方法总结了房颤管理的重要组成部分，包括抗凝治疗预防卒中、更好的症状管理以及心血管和合并症风险因素管理（图2）。独立研究表明，与“非ABC”管理相比，ABC方法可降低死亡率、住院率、预后不良以及医疗成本等。

图2 房颤的ABC管理方法

导管消融

临床结局

在房颤方面，CABANA研究是迄今为止规模最大的比较导管消融和药物治疗效果的随机对照研究，结果显示导管消融在降低主要终点方面并不优于药物治疗。需要注意的是，这种类型的研究很难进行患者招募，因为最有可能招募的患者都是即将进行导管消融，所以即使他们进入研究，从药物到消融的交叉率也会很高，比如本研究中，药物治疗组的患者有27.5%最终接受了消融治疗。因此，根据实际治疗进行数据分析时可发现导管消融是优于药物治疗的，但是这违背了随机化的原则、会增加偏移。

在室速方面，一项多中心研究报告了心肌梗死伴室颤风暴的导管消融结果，发现院内死亡率（27％）和2年随访死亡率（36％）都很高。另外，一项回顾性研究表明，对于致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者来说，同时采用心外膜和心内膜入路更有可能成功，但是导管消融并不优于药物治疗。

消融辅助标测技术

新型三维标测技术Ripple Mapping已成功应用于持续性房颤、房速和ARVC。而一项观察性试验显示，由非接触式球囊标测指导的持续性房颤消融在12个月时具有良好的预后（59％）。此外STAR标测系统也开展了在房颤消融方面的的可行性临床试验（图3）。当然这些技术能否广泛应用于临床还有待观察。

图3：Ai-STAR标测系统

消融能源

高功率短时间射频可能使点对点房颤消融更快，而且预后相似。电穿孔也显示出作为一种新型能源的潜力，具有良好的治疗效果和较低的并发症发生率。利用放射疗法治疗难治性VT是一项令人兴奋的创新，在一项纳入19名患者的小型前瞻性研究中显示了有希望的结果。

室性心律失常

心律失常性心肌病

2019年，在心律失常性心肌病（ACM）领域取得了重大进展。首先美国心律学会（HRS）发布了《心律失常性心肌病评估、危险分层和管理的专家共识声明》。该声明将ACM重新定义为症状性心律失常和/或伴有心功能不全的无症状心律失常。这个定义包括但不限于ARVC、淀粉样变性、Chagas病、心肌炎和许多遗传性心肌病。其次Cadrin-Tourigny等开发了ARVC风险预测模型，能够评估每年持续性室速发生率，可以识别出最有可能从ICD中受益的患者（图4）。最后Chatterjee等探索了DSG-2抗体检测在ARVC的诊断价值。

图4 ：ARVC中持续性室性心律失常的预测

心脏骤停

Sondergaard等调查了在丹麦因院外心脏骤停而使用旁观者心肺复苏术（CPR）的情况。调查发现，超过3/4的心脏骤停发生在居民区。在2001~2004年期间，公共场所的旁观者心肺复苏率从36％增加到84％，在居民区则从16％增加到61％。CPR使用的增加使得在公共场所心脏骤停患者的30天生存率从6％增加到25％，在居民区从3%增加至10%。

植入性心脏装置

在新时代关于ICD一级预防的指南建议背后的证据是什么？是否可以将十年前进行的临床试验中的患者情况、基础治疗和治疗流程（尤其是心力衰竭方面）应用到当前的日常临床实践中（图5）？

图5：根据NYHA分类，心血管疾病患者两年的特定原因死亡率和非致命的血管事件

一项大型CRT调查分析显示，进行性心力衰竭仍然是大多数患者死亡的主要原因。而且，越来越多的证据表明左室重塑是导致心源性猝死（SCD）的主要始动因子，而这可以通过神经激素阻滞剂和心脏再同步化治疗等方式来预防或逆转。这些发现都对当前ICD一级预防的临床推荐的有效性提出了质疑。此外在概念层面上，研究者还提出试验是否应该设定一个“有效日期”，到期后需要进行重新验证。

另一方面，器械治疗在过去几十年里取得了较大的进展，包括更好的室速检测算法，以及S-ICD和EV-ICD等血管外器械植入技术。实际上，甚至是完全无导线的CRT系统似乎也是可行的。一旦在大型随机对照试验（进行中的）中被证明是安全有效的，这些新的治疗方法将大大降低与器械相关的并发症发生率，这可能会再次将提升器械治疗在SCD预防的地位。

此外，我们迫切需要左室射血分数（LVEF）以外的更好的SCD风险预测方法。最近，有研究者提出了一种风险预测模型来评估LVEF保留的心梗后患者的SCD风险，该模型使用了心电图的非侵入性风险因素（PVCs、非持续性VT、晚电位、QTc延长、T波交替增加、心率变异性降低，以及异常减速能力等）与程序性心室刺激相结合。该预测模型具有良好的敏感性，阴性预测值达100%，特异性为93.8%；不足的一点是，阳性预测值只有22%。此外包括MRI在内的现代影像学技术也有利于识别SCD高危患者。

CRT依然是心力衰竭患者逆转左室重构、降低发病率和死亡率的重要治疗方式。然而，“无应答者”比例仍然在20%-30%。MORE-CRT MPP（多点起搏心脏再同步治疗）研究纳入了1921名左室收缩末期容积（LVESV）下降＜15%的患者，将其随机分配至多位点起搏（MPP）组或传统双心室起搏组。随访6个月显示，虽然两组患者从无应答到应答状态的转换率没有明显差异（31.8% vs. 33.8%，P=0.65），但程控为优化MPP的患者应答率更高。

摘译自：The year in cardiology: arrhythmias and pacing. Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):619-625c. doi: 10.1093/eurheartj/ehz931