|
随着舒适化医疗的发展以及人们对医疗需求的逐步提高，如今无痛人工流产术已成为患者的首选。无痛人工流产手术是使患者在适度无痛的全身麻醉状态下无痛苦地完成人工流产手术的方法，该法既减轻了患者躯体上的痛苦，又消除了患者的恐惧心理，还利于医师手术操作，保证手术顺利完成。相对于传统非无痛人工流产手术（宫腔表面麻醉、宫旁阻滞）而言，无痛人工流产术具有舒适无痛、方便快捷、安全性较高、患者痛苦小、术中无知晓、苏醒迅速、术后能够安全及时离院等优点。 国内外学者一致认为，全身静脉麻醉优于吸入麻醉和局部麻醉。在实施人工流产手术过程中，由于子宫颈被牵拉扩张、负压吸引、刮匙吸刮等强烈刺激时，容易引起患者体动反应，可导致子宫穿孔、术后出血，甚至引发人工流产综合征等不良反应。所以在手术过程中要保证足够的麻醉深度，为此需要采用丙泊酚等短效静脉麻醉药并辅以少量、强效的镇痛药的静脉全身麻醉。现对无痛人工流产术全身麻醉中使用的静脉麻醉药及镇痛药的使用情况进行综述。 1.静脉麻醉药在无痛人工流产术中的应用 1.1丙泊酚的应用 在实施无痛人工流产手术的过程中，子宫颈被牵拉扩张、负压吸引以及刮匙吸刮宫腔壁等会刺激分布在这些手术区域的神经末梢产生疼痛，而术毕又因子宫强烈收缩会导致患者产生下腹部剧烈的疼痛。丙泊酚（2，6-二异丙基苯酚）因具有静脉注射后起效迅速、诱导平稳、作用时间较短、代谢较快、清醒彻底等优点，在日间门诊及各种短小手术中广泛应用。此外治疗剂量下的丙泊酚还能抑制迷走神经反射，降低人工流产综合征的发生率。 丙泊酚虽镇静效果较强，但镇痛作用较弱，如果术中单一应用丙泊酚进行麻醉，当遇到疼痛等强烈刺激时，常常需要增加丙泊酚的用量，患者会发生呼吸抑制、循环不稳定甚至呼吸暂停等情况，如不及时处理会威胁患者的生命安全，所以常需要复合镇痛药以减轻单一使用丙泊酚所引起的不良反应。 静脉快速注射丙泊酚还可引起注射痛，其发生率为30%～90%。在给药前经该静脉缓慢注入适量的镇痛药或利多卡因，能够降低疼痛的发生率、提高患者的舒适度。 1.2依托咪酯的应用 依托咪酯和丙泊酚一样均属于短效非巴比妥类的静脉麻醉药，依托咪酯具有镇静效能强、起效快、作用时间短、患者入睡平稳的特点。此外依托咪酯作为一种脂溶性镇静剂与丙泊酚相比对呼吸循环的影响小，安全性较高，很少产生心肌抑制作用。但是依托咪酯镇痛效果较差，若使用大剂量的依托咪酯可使患者苏醒延迟，恶心呕吐的风险也随之增加，人工流产综合征的发生率也相应增加。 依托咪酯最主要的不良反应是对肾上腺皮质功能具有抑制作用，以及容易引起术后恶心呕吐和肌震颤。据不完全统计，10%～65.5%的患者应用依托咪酯后会出现肌阵挛，其机制可能与依托咪酯对控制锥体外系运动活性的神经系统部位产生的去抑制作用有关。所以依托咪酯主要适用于孕周较大，合并有先天性心脏病，严重心脑血管系统疾病以及呼吸系统疾病的患者。对于肾上腺皮质功能不全、免疫功能低下、患有卟啉症和具有恶心呕吐倾向的患者，最好不选择依托咪酯作为麻醉药物。 1.3丙泊酚联合依托咪酯的应用 丙泊酚和依托咪酯都是临床上常用全身静脉麻醉药物，两者各有优缺点，丙泊酚具有起效迅速、诱导平稳、作用时间较短、代谢较快、清醒彻底等优点。并且治疗剂量的丙泊酚还具有一定的抗肌颤、抗恶心呕吐的作用，但是丙泊酚对呼吸和循环系统的抑制作用较强。依托咪酯虽对呼吸循环系统的影响较小，使循环系统更加稳定，低血压发生率更低，但与丙泊酚相比肌颤、恶心呕吐的发生率更高，大剂量应用还会延长患者苏醒时间，人工流产综合征的发生率也随之增加。 考虑到丙泊酚和依托咪酯在药效学特点上的互补效应，相关临床研究显示，在无痛人工流产术中使用丙泊酚和依托咪酯混合液可获得良好的麻醉效果，既可以降低丙泊酚引起的低血压、心率降低、呼吸抑制等不良反应发生风险，还可以减少依托咪酯引起的肌颤、恶心呕吐等不良反应。两种药物混合使用可以相互取长补短，充分发挥1+1＞2的药物协同作用。 1.4右美托咪啶的应用 盐酸右美托咪啶是高度选择的α2-肾上腺能受体激动剂，具有镇静、辅助镇痛、催眠、抗焦虑和解交感等作用，而且半衰期短，无明显呼吸抑制，对满足人工流产妇女的生理和心理需要有独特的协同作用。通过作用于篮斑的α2受体发挥其独特的镇静催眠作用，相当于人类正常睡眠中的非快速动眼时相，通过作用于篮斑和脊髓内的α2受体而产生镇痛作用。 其清除率与身高有关，不受体重、年龄或肾衰竭的影响。此外，复合丙泊酚应用时不仅可降低人工流产术后恶心呕吐等诸多不良反应的发生率，还能维持术中血流动力学的平稳性，并且能够降低围手术期心肌局部缺血的发生率。但右美托咪啶可导致低血压心动过缓，甚至窦性停搏，心脏传导阻滞、严重心功能不全者应慎用。相关证据表明在无痛人工流产术前预先静脉泵注右美托咪啶可以减轻手术后宫缩痛，提高患者术后舒适满意度。右美托咪啶能够在辅助镇痛的同时缓解焦虑，降低交感神经的兴奋性，减少麻醉药的用量，提高患者的舒适度。 2.镇痛药物在无痛人工流产术中的应用 2.1芬太尼的应用 芬太尼作为人工合成的苯基哌啶类衍生物，因具有较强的镇痛作用、起效快、安全性较高、易于控制、维持时间短以及无组胺释放作用，并对心肌收缩力和循环功能影响较小，得以在各种短小手术及门诊日间手术中广泛使用。但是芬太尼对呼吸系统影响较大，尤其是对有呼吸系统疾病的患者，主要表现为呼吸频率减慢、潮气量减少甚至呼吸停止等。 大量或反复使用芬太尼时，可能会出现延迟性呼吸抑制，是由于麻醉过程中患者胃壁和肺组织中储存大量的芬太尼，手术结束后这部分芬太尼重新释放入血进而出现第二次血药浓度高峰，手术结束后部分表现为呼吸遗忘，表明呼吸中枢仍处于抑制状态。根据资料显示，1 μg/kg芬太尼复合丙泊酚应用于无痛人工流产术中麻醉效果确切，值得在临床上推广使用。 2.2瑞芬太尼的使用 盐酸瑞芬太尼是一种新型短效阿片类镇痛药，消除半衰期约为9 min，这是因为瑞芬太尼的化学结构中含有酯键，该键能被组织和血液中的非特异酯酶迅速分解为无药理活性的代谢产物，这种独特的代谢方式是其起效快、作用迅速、维持时间短、无明显蓄积的主要原因，因此广泛应用于门诊及各种短小手术中。 瑞芬太尼对呼吸和循环具有抑制作用，静脉注射剂量大或注射速度快可引起血压下降、心动过缓和呼吸暂停等，此外瑞芬太尼与丙泊酚具有协同作用，两者复合使用时呼吸抑制的发生率增加。由于瑞芬太尼停药后镇痛作用消失较快，术后疼痛发生较早，强烈的疼痛刺激可引发一系列的心血管系统和其他不良反应。相关证据显示，若使用瑞芬太尼作为无痛人工流产术中的镇痛成分，可在围手术期合并使用非甾体抗炎药以减少由于瑞芬太尼镇痛作用消失快而引起的剧烈疼痛。 2.3舒芬太尼的应用 枸橼酸舒芬太尼是人工合成的新型阿片类镇痛药，其镇痛效能是芬太尼的5～10倍，与芬太尼相比，舒芬太尼具有分布容积小、消除半衰期短和清除率高等特点，其作用持续时间和苏醒时间短于芬太尼。而且反复多次用药很少有药物蓄积，并且由于舒芬太尼是高选择性的μ受体激动剂，不引起组胺释放和血浆儿茶酚胺浓度升高，使循环更加平稳，因此舒芬太尼的安全性是芬太尼的100倍。 虽然舒芬太尼对呼吸系统具有轻微的抑制作用，但由于其抑制呼吸的时间较镇痛时间短且具有明显的剂量依赖性，可被纳洛酮所拮抗，所以其镇痛作用强，镇痛持续时间长，心血管功能更加稳定，呼吸抑制轻，在临床上被广泛使用。静脉注射舒芬太尼对无痛人工流产术后宫缩痛具有明显的抑制作用，患者术中舒适无痛，术后能够安全及时离院。 2.4地佐辛的应用 地佐辛是一种人工合成的新型混合阿片受体激动-拮抗剂，既能拮抗μ受体又能激动κ受体，κ受体主要分布在大脑、脑干和脊髓中。地佐辛通过作用于κ受体能产生中枢性镇痛作用。由于地佐辛对μ受体的部分拮抗作用，从而减轻了地佐辛对呼吸系统的抑制及成瘾性，同时可使胃肠道平滑肌松弛，降低恶心呕吐的发生率。对δ受体无活性，故患者不会出现烦躁不安、焦虑等现象。 此外静脉推注前应将地佐辛原液稀释成低浓度。相关资料表明，低浓度、缓慢静脉注射地佐辛对患者呼吸循环抑制更轻，同时小剂量地佐辛不影响患者术后的苏醒。 地佐辛常用于超前镇痛，能够缓解术后疼痛，降低不良反应的发生率，是目前推荐使用超前镇痛较好的药物，使用地佐辛进行超前镇痛能显著提高无痛人工流产术的麻醉效果，减轻术后宫缩痛，提高无痛人工流产术的安全性。 2.5氟比洛芬酯的应用 氟比洛芬酯是一种新型的脂微球非甾体消炎镇痛药，氟比洛芬酯经过脂微球包裹和修饰获得靶向性，可以更好地聚集在手术切口和炎症部位，加快药物跨过细胞膜，从而促进药物吸收，缩短起效时间，其镇痛机制主要是通过作用于外周及中枢，抑制环加氧酶从而减少前列腺素的合成，降低中枢和外周的敏感性，减轻手术切口的炎症反应和组织水肿，有效减轻神经末梢的伤害性感觉和疼痛知觉，减少有害刺激所致疼痛的不良反应，从而起到镇痛作用。使用氟比洛芬酯进行超前镇痛能够减轻患者的应激反应，提高麻醉效果，减少麻醉药用量，缩短患者苏醒时间，降低不良反应的发生率，提高人工流产手术的安全性。 2.6酒石酸布托菲诺的应用 酒石酸布托菲诺是一种新型的混合型的阿片受体激动-拮抗剂，能够选择性激动κ受体，从而更好地发挥镇静及镇痛效果，因对μ受体有部分拮抗作用，所以对呼吸系统的抑制作用较轻，患者术后恶心呕吐和瘙痒的发生率也较低。 酒石酸布托菲诺通过作用于颅内广泛的阿片受体，抑制中枢神经冲动所诱发的有害刺激，或在感受伤害刺激前先抑制中枢神经的兴奋性，减轻或消除组织损伤引起的中枢神经敏感化，从而达到良好的镇痛及镇静效果。酒石酸布托菲诺超前镇痛复合丙泊酚用于无痛人工流产术中能够减轻术后宫缩痛，提高麻醉质量，减少丙泊酚的用量，可安全有效用于人工流产手术中。 3.靶控输注在无痛人工流产术中的应用 靶控输注是智能化连续控制泵注系统，是以药代动力学和药效动力学为基础，血浆药物浓度为调控目标，调节相应的目标浓度进行控制麻醉深度。应用靶控输注系统可以迅速达到稳定的目标浓度，并可以依据手术刺激强弱快速调节靶浓度，保证整个手术过程中始终处于比较平稳的麻醉深度，与人工控制输注系统相比，靶控输注能够避免单位时间内输注不平稳所导致的麻醉深度波动，而使麻醉深度更加平稳，靶控输注具有能使患者平稳入睡、苏醒迅速、使用简单、精准麻醉、安全性高和可控性强等优点。 当丙泊酚靶浓度为5.5 μg/ml时，对患者呼吸抑制较轻，患者无体动反应，血流动力学较平稳，术后苏醒迅速，为与0.12 μg舒芬太尼配伍用于无痛人工流产手术的最适丙泊酚浓度。 4.脑电双频指数在无痛人工流产术中的应用 脑电双频指数1997年被美国食品药品管理局批准为麻醉中镇静深度监测指标，能够客观地反映大脑皮质兴奋与抑制状态，其数值变化是反映睡眠程度变化渐进的过程。使用丙泊酚麻醉时能很好地反映意识状态，并与脑中丙泊酚浓度有关。麻醉深度与丙泊酚用量，血中丙泊酚浓度有很好的相关性。其数值对麻醉深度的监测优于其他脑电指标。
脑电双频指数为无单位指标，范围从0～100，不同的数值段提示大脑质处于不同的抑制状态，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态，40～65处于麻醉状态，保持在该范围内基本上能够保证麻醉中的无意识状态，应用脑电双频指数监测可使特定人群的术中知晓的发生率降低80%以上。 通过脑电双频指数可以更加精确评估患者手术中的意识状态，及时、合理、精确地进行个体化用药，提高患者的舒适度。 5.结语
无痛人工流产手术中可以选择的镇静药物和镇痛药物种类较多，在选择麻醉药物的同时，还需综合考虑各方面的因素，比如患者的年龄、体重、孕周、有无基础疾病等，根据实际情况选择合理的麻醉药物配伍，在手术过程中还应严密监测患者的生命体征以及手术进程，预防并发症的发生。如今无痛人工流产术的麻醉主要以丙泊酚等短效静脉麻醉药为主，辅以少量，强效镇痛药的静脉全身麻醉，结合脑电双频指数和靶控输注反馈系统或许是今后人工流产手术麻醉的发展方向。 |
|
|
