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案一 杨左 2018.4.10（清明后五天） 每日晨起即嚏，嚏后即鼻衄如涌，转瞬旋嚏旋衄。苔薄白微干，双寸浮略数，左尺疲软。曾服折火、潜降、敛涩之类数剂而罔效。 细观舌脉诸相，断非实热。此乃叶氏所谓“两阳相灼”是也。风温袭于肺卫，蕴热熏蒸，邪无遁机，故奔泻于鼻窍。风夹温热而燥生，鼻不干者，知热不甚深。风者自外自当透返其来所，温者自内自当消弥于无形。然病发日久亦须顾其阴液，仿雷氏清凉透邪法。 连翘9克，青蒿3克，薄荷3克、光杏仁6克，淡豆豉9克，肥知母9克，大麦冬12克，焦山栀9克，绿豆衣9克，侧柏炭9克，怀牛膝9克，鲜芦根15克 三剂，上十二味，以藕节四钱，荸荠五枚（捣汁），煎汤代水 案二 某左，2019.4.11（清明后六天） 每逢春夏之交，晨起即狂嚏不止，清涕长流，鼻痒鼻干，偶窒，诊断为过敏性鼻炎。脘痞胀懑，纳少，神疲无力，便溏，饮冷则腹痛而欲泻，眠差，多梦，怕冷，四肢凉。舌淡胖苔白微腻有齿痕，脉弦细而弱。 前医辩为中阳不振，卫外不固，以脾阳为卫阳之根本也，与理中建中合用加玉屏风加苏叶、升麻、白芷诸风药。一剂之后嚏涕未减，转而涕中带血，两剂之后衄血不止，一日达六到八次之巨，遂停药拒服。 观其脉证，另询及平素恶寒怕风，似属卫外不固之相。然细查舌象白苔之下隐有朱砂点，脉沉细然双寸微浮有郁冒之相。此外邪未尽，火闭其上。甘温升提则迫火动血。予轻苦微辛合甘润法略佐血分药。 荆芥炭10克、淡豆豉10克、霜桑叶12克、苦杏仁10克、焦栀6克、酒黄芩6克、南沙参15克 、粉丹皮12克、净蝉衣6克、茜草12克、旱莲草12克、辛夷花6克、薄荷6克、海底椰4片、生荸荠3枚 一剂衄止头清，两剂胃口已开。后改予甘平淡渗善后，鼻部诸症悉瘥。 按 这两则病案颇有些意思，其特点就是在清明节前后发生鼻衄，与节气密切相关。症状也基本相同，就是流鼻血、打喷嚏。 案一患者，其特点是一打喷嚏就开始流鼻血，鼻窍不通，晨起流清涕，微受风则狂嚏不止，嚏则衄，同时自感鼻息阵阵烘热。吃过一些中药，多以清热敛降为主，毫无寸功。 此类鼻衄是非常典型的由风邪外袭肺卫（打喷嚏流清涕），肺窍受阻不通（鼻塞），郁则化热所致。此热乃由郁闭而生，可称其为“外感鼻衄”或“郁火鼻衄”，叶天士称“鼻柱鼽衄”，而绝非肺胃实火所致，以寒凉清降反而会冰遏其邪转增郁热。 治法很简单，八字方针“轻清宣透，火郁发之’，即叶天士所谓“轻苦微辛，具流动之品”，雷少逸清凉透邪法正合其用，伍入鲜芦根、鲜荸荠、鲜藕节，清解郁热又顾护阴液。由外邪痹郁之鼻衄来势颇急去势亦急，一剂药之后鼻衄即止，鼻塞流涕亦缓解大半。 清明节前后属于“乍暖还寒之时”，骤减衣物易受外风，适逢春阳萌动，风与温合，故易发此疾。故云“春善病鼽衄”。反观此案患者，与《伤寒论》中“太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者解”颇有暗合之处，同为外邪闭阻，鼻窍与玄府皆可为外邪之出口，患者自云鼻衄之后嚏涕转减，鼻窍亦通可为此证。 然每日反复如此，苦不堪言。细究此患者属《伤寒论》中之“自衄”，若不经治疗或可过去这段时间慢慢可以自愈，然而错用凉药冰伏之后病势转深，邪欲外泻而不易，此为误治。 此外，伤寒中还有另外一种“药后而衄”，太阳伤寒以辛温发汗后而出现鼻衄，并见发烦目暝，仲景自云“阳气重故也”。 案二患者亦属药后而衄，患者久患过敏性鼻炎，春夏之交清明前后气温交变之时必发，此患者根据症状（身疲、纳呆、便溏、畏寒、四肢冰冷、易感）属肺脾气阳不足无疑，前医以理中加玉屏风加风药甘温升之治法亦属常规治法，然药后出现鼻衄不止之象颇为怪异（作用非常迅速，两剂药之内出现剧烈反应，一日达7-8次）。 当时考虑为甘温升提太过，与清明前后阳气升动，两温相合所致，舌下隐有朱砂点脉现郁相，显示内有郁火颇重，甘温之品已迫热近血分。患者虽属肺脾阳虚，然此时应根据时节特点因时制宜，不宜拘泥于其体质用药束手束脚。以轻苦清解佐微辛开泄，再佐以少量血分药，以海底椰配生荸荠乃取法岭南民间验方，清解润燥。 此患者亦是一剂而衄解，服药后胃口亦开，患者本属脾阳不足之体，服凉药后反而胃口渐开。此乃郁热外透，津液复生，胃气因和之故也。后期以甘淡之参苓白术之类善后，嘱其冬天多服理中调理。 清明节前后稚阳初升，甘温升提类药物应当谨慎使用，因时制宜。反观此患者属于伤寒中“药后而衄”，由甘温升提之品再逢清明时节阳气初升所致，是特殊时节下出现的病理现象，若后期再用仲景原文中的麻黄汤恐不合时宜，后世温病学派之“轻苦微辛”之法似更为合适，宣散而无助温之虞。 另附录叶天士“鼽衄”案一则 此亦为轻苦微辛之法，可为参佐。 徐（四十）头面诸窍，皆清阳游行之所，邪处于中，则为阻塞，阳气不司流行，必畏寒形颓，内痹必郁而成热有鼻柱鼽衄。矣论理当用通圣散。远处江外仓猝就诊。不可轻投。用轻可去实。 苦丁茶 干荷叶边 蔓荆子 连翘心 飞滑石 白芷 ——《临证指南医案▪鼻》 |
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