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作者：广东省药学会 汕头大学医学院第二附属医院 张耀峰 双联抗血小板治疗（Dual antiplatelet therapy，DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠脉介入术（PCI）患者药物治疗的基石，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂。目前国内常用P2Y12受体拮抗剂有氯吡格雷和替格瑞洛，两者临床应用如何选用、如何转化呢？ 主要药理特点比较 氯吡格雷是第二代噻吩并吡啶类药物，为无活性前体药物，在肠道吸收后只有约15%的前体药物经由多种细胞色素P450（主要是CYP2C19和CYP3A4）介导的两步氧化过程产生活性硫醇衍生物，不可逆地阻断P2Y12受体上的二磷酸腺苷（ADP）结合位点，从而抑制血小板聚集。临床上常规负荷量是300~600mg，维持剂量75mg，每日一次。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。 替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，2012年11月在中国批准上市，本身为活性药物，其可逆地与P2Y12受体结合，发挥抗血小板聚集作用。与氯吡格雷相比，抑制血小板起效快、作用强。临床常规给药负荷量180mg，维持90mg，每日两次。 氯吡格雷与替格瑞洛如何转换呢？ 临床实际中，选用氯吡格雷还是替格瑞洛抗血小板治疗，应根据患者年龄、既往史、合并症、血管病变、遗传等因素综合考虑，评估出血与栓塞风险，进而决定用药。起始DAPT期间，往往由于这样或那样的原因患者需要从一种P2Y12抑制剂转化为另一种P2Y12抑制剂。例如应用替格瑞洛后发生消化道出血、呼吸困难、痛风等不能耐受的情况时，常需转化为氯吡格雷治疗；相反，在阿司匹林+氯吡格雷规范双联抗栓情况下出现二次心梗的患者或经基因检测属CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，若无出血高危因素，常需换为替格瑞洛治疗。 ①急性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换： 氯吡格雷→替格瑞洛：不管之前氯吡格雷给药时间和剂量，替格瑞洛负荷量（180 mg），维持剂量（90mg bid）。 替格瑞洛→氯吡格雷：替格瑞洛末次给药24小时后，氯吡格雷负荷量（600 mg），维持剂量（75mg qd）。 ②慢性期口服P2Y12受体拮抗剂间的转换流程： 氯吡格雷→替格瑞洛，氯吡格雷末次给药24小时后，替格瑞洛维持剂量（90 mg bid）。 替格瑞洛→氯吡格雷，替格瑞洛末次给药24小时后，氯吡格雷负荷量（600 mg），维持剂量（75mg qd）。 |
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