桡骨远端骨折的规范化无痛闭合整复与石膏固定

米萌  李庭  高志强

作者单位：北京积水潭医院创伤骨科100035

通讯作者：李庭[e-mail]

基金项目：首都卫生发展科研专项（首发2018-1-2072）

桡骨远端骨折是创伤骨科急诊最常见的疾病之一。绝大多数患者可以通过急诊闭合整复石膏固定保守治疗。其余患者虽然接受手术治疗，但仍需接受急诊复位及制动。

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一、 桡骨远端骨折的诊断

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1. 病史采集

（1）现病史。明确患者的主要症状及受伤时间、机制、部位、范围。询问患者是否发现患处出血，切勿忽视开放性骨折的可能(图1)。图1 开放性桡骨远端骨折

（2）既往史。

（3）药物治疗史及药物过敏史。规律服用氯吡格雷的患者，急诊行臂丛神经阻滞出血风险大，应予高度重视^[4]。

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2.体格检查

（1）应完整暴露患侧手部、腕关节、前臂及肘关节，尽早去除该范围内的所有影响体查及复位固定的覆盖物和附属物，包括绷带、敷药以及各种饰物，如手镯、戒指等（图2）。

图2 桡骨远端骨折后手部饰物未及时去除，手指肿胀

（2）腕部肿胀常见。

（3）根据受伤机制不同，可出现不同的畸形外观（图3）。

图3 桡骨远端骨折所致腕部畸形

（4）排除开放性骨折可能。常见的开放伤口位于腕关节尺背侧及掌侧肿胀的皮褶内。

（5）触诊范围应至少包括手部、腕部、前臂及肘关节。

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3.X线检查

基本检查项目：推荐将“腕关节正侧位和舟骨位片”作为基本检查项目。

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二、规范化无痛闭合整复与石膏固定

推荐对桡骨远端骨折患者进行麻醉下闭合整复。麻醉下整复不仅能缓解患者的痛苦，减轻患者生理及心理的创伤应激，同时能创造更好的肌松环境，进而提高复位成功率。

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1.麻醉前准备

⑴ 病情告知与治疗选择：主张在医生的协助及指导下，由患者自主选择是否接受麻醉下无痛闭合整复固定。对于年龄大于60岁，既往有心、脑血管等重要器官、系统疾病及其他对于非麻醉下闭合整复预期耐受性较差的患者，医生应建议患者接受麻醉下闭合整复固定。

⑵ 签署相关知情同意书

⑶ 麻醉相关检查：包括血常规、凝血功能检查及心电图检查。必要时进行其它相关检查。

⑷ 麻醉前无特殊禁食水要求。

⑸ 超声引导下腋入路臂丛神经阻滞作为桡骨远端骨折急诊闭合整复首选麻醉方式。

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2.规范化无痛闭合整复

⑴ 桡骨远端骨折闭合整复的基本原则是利用相对完整侧的软组织合页张力（图4），通过牵引，“折顶”，复位的过程恢复解剖形态并维持复位。图4 不同类型桡骨远端骨折软组织合页完整性示例

① 牵引

整个整复及石膏固定过程中均应维持牵引。牵引时需要应用“三点接触”原则，作用力分别轴向施加于骨折远、近端并相互对抗。骨折近端作用力通过助手固定肘部远端实现。此作用力不应施加于肘或肘上，这样无法在复位过程中有效控制前臂的旋转（图5）。图5 闭合整复牵引时的“三点接触”原则 

② “折顶”

即加重移位程度的过程，通过“三点接触”原则实现（图6）图6 闭合整复加重移位程度时的“三点接触”原则

③ 复位、维持复位

通过另一“三点接触”原则维持复位。此时作用力分别位于骨折远端桡背侧或桡掌侧、骨折远端尺侧及骨折近端，作用分别为维持掌屈或背伸，维持尺偏及施加反向作用维持牵引。

④ 对于需要手术治疗的不稳定型桡骨远端骨折，闭合整复的目的主要在于维持桡骨长度及纠正成角畸形。

⑤ 应特别注意老年患者皮肤情况，对于肿胀明显者，复位时动作尽量轻柔，以免发生皮肤裂伤。

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3.规范化石膏固定

⑴ 桡骨远端骨折石膏固定的物品准备图7 桡骨远端骨折石膏固定的物品准备

① 各尺寸石膏绷带

② 前臂保护套

③ 石膏衬垫

④ 纱布绷带

⑤ 测量尺

⑥ 20℃水

⑦ 钝头剪刀

⑧ 医用胶布

⑵ 稳定型桡骨远端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U型石膏固定治疗。

① 体位

患侧前臂置于旋前位，以前臂U型石膏固定时前臂置于旋转中立位。

② 测量长度:远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，不应限制各掌指关节活动；近端位于肘横纹下2横指以远，不应限制肘关节活动（图8）。

图8 石膏长度测量

③ 选择远近端各超出石膏长度5cm的前臂保护套，套于患者前臂。

④ 石膏衬垫的应用

注意，石膏衬垫应当在骨性突起处及关节附近适当加厚，以保护皮肤软组织免于过度压迫。

⑤ 制作石膏

Ø 石膏宽度：前臂背托石膏常选择6英寸石膏绷带，前臂掌背托及前臂U型石膏可 根据患者前臂周径选择4或5英寸石膏绷带。

Ø 石膏厚度：按照测量长度折叠平铺8-10层石膏绷带，但因熟石膏遇水会缩短约5%，因此应计算并留出相应冗余长度。

Ø 石膏剪裁：匹配第一掌指关节形态（图9）。避免石膏异常增厚导致不适感及贴附不佳。

图9 前臂石膏的剪裁

⑥ 石膏固定：将石膏放置于前臂稍偏桡侧，远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，近端位于肘横纹下2横指以远，用纱布绷带以“半重叠”技术以滚动的方式贴附地缠绕患者前臂（图10）。如使用弹力绷带缠绕，则不应在施加张力下缠绕。

 图10 以“半重叠”技术用绷带贴附地缠绕固定石膏

⑦ 石膏塑形：在石膏干燥变硬前，以“三点接触”原则继续维持复位（图11）。将腕关节置于适度尺偏位。同时，向掌侧成角的桡骨远端骨折腕关节置于轻度掌屈位（根据北京积水潭医院创伤骨科经验，掌屈一般不大于15°）或中立位。术者以一手小鱼际维持尺偏，另一手大鱼际维持屈伸。应避免过度或极度掌屈位固定。

图11 以“三点接触”原则将石膏塑型

⑶ 不稳定型桡骨远端骨折以前臂掌背托或前臂U型石膏固定治疗（图12）。向背侧成角的桡骨远端骨折腕关节置于轻度背伸位（根据北京积水潭医院创伤骨科经验，背伸一般不大于10°）或中立位。石膏固定方法同前所述。

图12 上图：前臂U型石膏；下图：前臂掌背托石膏

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三、闭合整复固定效果的评估

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1.外观评估

检查石膏外观是否满足塑形要求，排除对皮肤软组织的异常压迫。检查石膏长度。检查患肢远端血运。

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2.功能评估

指导患者屈伸各指及肘关节，确认无明显活动受限（图13）。

图13 桡骨远端骨折闭合整复固定外观及功能评估

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3.影像学评估

拍摄患侧腕关节正侧位X线片（图14）。

图14 闭合整复影像学评估示骨折复位固定满意

正位片：评估冠状面侧方移位及短缩纠正情况，测量尺偏角恢复程度。可接受的参数是关节面压缩<1mm,桡骨短缩<3mm。

侧位片：评估矢状面成角畸形及短缩纠正情况，测量掌倾角恢复程度。可接受的参数是掌倾角>-10°；根据北京积水潭医院创伤骨科经验，推荐的参数为掌倾角>0°。

必要时行CT检查。

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4.再次尝试复位

如闭合整复效果未达到上述标准，则应再次尝试复位。为提高治疗效果，可建议患者接受无痛闭合整复固定。再次尝试复位后评估仍无法达到标准者，应建议其接受手术治疗。

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四、闭合整复固定后的对症处理

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1.镇痛处理

可给予NSIADs类口服镇痛药物对症处理。但应注意NSIADs的不良反应。

任何疼痛都不应被忽视，突然出现的疼痛，明显加重的疼痛以及无法解释的疼痛部位均应当引起充分的重视。必要时应当嘱患者就诊并拆除石膏评估。

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2.消肿处理

适当抬高患肢、间断冰敷并鼓励患者主动屈伸掌指关节及指间关节是缓解肿胀的有效方法。对于肿胀严重者，可给予口服消肿药物治疗。

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3.瘙痒处理

使用冷吹风机向石膏内吹气可以是缓解瘙痒的办法之一。

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五、闭合整复固定后的康复

遵循“自主、轻柔、到位、循序渐进”的原则。

建议尽早开始以下康复锻炼：

⑴ 麻醉效果未消退前，可自主行轻柔、被动的掌指关节及指间关节运动。

⑵ 麻醉效果消退后，尽早进行主动掌指关节及指间关节运动，用力重复做握拳、张开动作。

⑶ 每日行肩关节屈伸、内收外展活动。若未固定肘关节，则应每日行屈伸肘锻炼，避免肩肘关节僵硬。

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六、闭合整复固定后的医嘱

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1.石膏相关医嘱

⑴ 将《石膏固定注意事项》交予患者及家属，嘱不适随诊，尤其注意肢端血运情况，如发生突然出现或明显加重的疼痛、麻木感，应尽快就诊。

⑵ 佩戴石膏不可持重，不可沾水。

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2.定期复查相关医嘱

⑴ 每周复查一次。

⑵ 不排除骨折移位，需再次整复固定或需手术治疗可能。

⑶ 石膏固定时间根据骨折类型及愈合情况决定，一般为4-6周。

参与演示：李文菁、马若飞、李波、

李强、黄微、韩昱、米萌

指导：吴新宝、李庭、高志强