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1 寻根溯本，是方有源升降散之名始见于杨栗山所著《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病大头六证辨》，其书云：“大头者，天行疵疠之杂气，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，发之为大头瘟也。……古方用白僵蚕二两酒炒，全蝉蜕二两，广姜黄去皮三钱，川大黄生四两，为末，以冷黄酒一盅，蜜一两，调服三钱，……能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义，因名升降散。”从中能看出，杨栗山明言其为“古方”，并在《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》中记载：“是方不知始自何氏。二分晰义，改分两变服法，名为赔赈散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予更其名曰升降散。”所以，升降散之名为医家杨栗山所起无疑，但升降散终究出于何处，杨栗山并不知情，只明其为古方，为温病而立。赵绍琴教授在其著作《温病纵横·温热病·气分证治·火郁三焦》中说到“升降散是杨栗山之名方，他所创温病十五方中，以升降散为中坚”。升降散之名确是杨栗山所立，但其源头后世多有不明。直到赵绍琴教授学生李士懋教授和刘保和教授在其著作中经考证，才予以指明。李士懋教授在《火郁发之·治疗火郁证的常用方剂》写道“龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有'内府仙方’一首：'僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、蛤蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈’”。刘保和教授在《刘保和<西溪书屋夜话录>讲用和发挥》中进一步指出“升降散与内府仙方除药物用量与一用黄酒调服、一用姜汁糊丸有所不同外，其余药物组成、功效主治完全相同，证明杨栗山所谓'古方’就是《万病回春》的'内府仙方’”。 2 火郁名方，内外兼治升降散是治疗火郁证的名方，其蕴含之法“火郁发之”是后世治疗火郁证的根本大法。故而此方受到众多医家的重视和推崇。升降散初为温病所设，杨栗山云：“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之”“轻则清之，……，重则泻之，……，而升降散其总方也，轻重皆可酌用”。赵绍琴教授云：“火郁之证，无论在外感疾患或是内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一。”“其方虽为温病而立，然闻治外感及杂病诸多火郁之证亦颇多效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳”。赵绍琴教授不仅用升降散治外感之温病，亦广泛用于内伤杂病的治疗中，扩大了升降散的主治范围，对后学者多有启发。李士懋教授云“温病的本质是郁热”，所以升降散一方在《伤寒瘟疫条辨》中可治70余症。温病症目虽多，然其本一也。又云：“凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，余皆以此方化裁，颇觉得心应手。”李士懋教授在《火郁发之》一书中明言：“对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的。”中医学术的传承在师徒间从未停止。刘保和教授云“肝热病(肝经之郁火)是内伤杂病中最常见的类型，据笔者体会，至少占十分之四五。掌握了治疗肝热病的方法，就会成为一名高明的中医。治疗肝热病的代表方剂就是化肝煎”。“化肝煎仅用于内伤肝热病，而升降散则无论外感病三焦郁热与内伤病肝热均可应用，适用范围尤为广泛”。领悟升降散的应用，是成为一名合格中医大夫的重要法门。升降散从治疗外感温病的主方，经过几代医家的临床实践，已经发展成为治疗诸多内伤杂病的重要方剂。 3 组方有道，清宣郁热方子是由药物组成，却并非药物的堆砌，如同汉字中的笔画，不多一横不少一竖，按照结字的规律，写就的汉字才能正确地表达其含义。方中的每一位药物和相配伍的其他药物共同构成了一个整体，实现着立方之义。方剂在传承中，不断经过临床实践验证，其方义亦有传承和发展。 升降散为温病所立，杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中强调“温病亦杂气中之一也，表里三焦大热，其治不可名状者，此方主之”。杨栗山在解释升降散方义时指出“僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，……僵蚕味辛苦气薄，……轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿、清热解郁，……散逆浊结滞之痰，……辟一切怫郁之邪气”“蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，……能祛风而胜湿，……能涤热而解毒”“姜黄气味辛苦，大寒无毒，……祛邪伐恶，行气散郁，……建功辟疫”“大黄味苦，大寒无毒，……苦能泻火，苦能补虚，一举而两得之”。杨栗山在理论上揭示升降散升降阴阳，清透郁热的机理，并将此方大量用于温热病的治疗，取得了良好的临床疗效。 赵绍琴教授解释升降散方义时指出“升降散方中药仅4味，然其配伍精当，确为'火郁发之’楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣”。赵绍琴教授认可了升降散作为治疗火郁证主要方剂，并根据其多年临证经验，针对火郁之因，灵活加减，如“因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋覆花、陈皮、香附之类；因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；因食滞而导致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泻之品；若火郁灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味；治火郁又须酌加风药，如防风、荆芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调场气机，通达腠理而发其火郁也”。可见赵绍琴教授善于运用升降散治疗火郁证。 李士懋教授为赵绍琴教授学生，明言“对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的”。李士懋教授对于升降散的认识来源于赵绍琴教授，并于数十年临证中有所发展。李士懋教授认为“郁热是各种温病、各个传变阶段的共同本质，所以升降散为治温之总方”。“僵蚕、蝉蜕透热；姜黄行气血而调场气机，以利热邪外达；大黄降泄，使热下趋。四药性味虽然各异，但都是集中解决郁热这一主要矛盾”。李士懋教授在临证中除了根据郁热程度、兼夹邪气、病位、正气强弱等因素，灵活加减。其中最值得一提的是创立了新加升降散。李士懋教授在应用升降散的时候，常加豆豉10 g 、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g，此方名之曰新加升降散。李士懋教授云“加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发……升降散加栀子豉汤，增加宣泄郁热之力”。“重用连翘者，受张锡纯之启发……取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达”“稍加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达”。时代变化，体质、药物气味厚薄均有所改变，李士懋教授通过读书临证，对升降散的加减应用有着特殊贡献。 刘保和教授研究生期间的《温病学》是由赵绍琴教授讲解，其运用升降散经验治疗温病多源于赵绍琴教授。刘保和教授在解释升降散方义时，通过对《唐本草》《本草拾遗》和《本草正义》的考证，结合临床大家李东垣的观点，在《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》一书中认为：“姜黄性'大寒’”，强调其功效为：“行气散瘀，将郁热从营血深处掏出来。” 4 合参四诊，辨证施治杨栗山在《伤寒温疫条辨》一书中非常重视升降散一方，但并未明确指出升降散的应用指征。赵绍琴教授在升降散应用指征上做出了卓越贡献。赵绍琴教授明确指出来火郁证的判断标准，就为升降散的应用提供了重要依据。赵绍琴教授主要从以下三个方面来把握：(1)舌象 舌形薄瘦而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂；湿阻而致火郁者，多舌红苔白腻。(2)脉象 脉多见沉涩而数或沉弦而数或沉弦迟缓。(3)症状 从温病的大便不通或热结旁流……到杂病中心烦急躁、不寐、厥冷……症状复杂。刘保和教授多从于此。李士懋教授有所发挥。李士懋教授从以下五个方面来诊断火郁证：(1)脉：沉而燥数;(2)舌：舌红，其中病轻者舌边尖红，重者绛而少津，甚至绛紫干敛，或舌謇; (3)面色红而滞; (4)神志：轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥; (5)症：症状既有全身又有局部，症状多变。“只要脉见沉而燥数，皆以火郁解之”。李士懋教授临证强调平脉辨证，重视脉诊。火郁证的诊断尤以脉诊为重。李士懋教授对火郁证的诊断与其师赵绍琴教授似有不同，实质与赵绍琴教授一脉相承，脉象皆重沉象，火郁而气机不畅所致。 5 勤于临证，一脉相承赵绍琴教授及其学生李士懋教授、刘保和教授均是当代临床大家，在学术上有一脉相传之处，尤其是在升降散治疗火郁证上有明显的继承和发展。学习前辈医案更能生动真切地体会先贤临证用方的思辨过程。后辈通过比较，扩宽辨证思路，更加准确地使用升降散，提高临床水平，解除患者病痛。 5.1 赵绍琴教授气滞火郁案(选自《跟名师学临床系列丛书·赵绍琴》)患者，男，47岁。1974年5月21日就诊。情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲炽热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有余。证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泄其火。处方：蝉蜕6 g、僵蚕10 g、柴胡6 g、香附10 g、姜黄6 g、豆豉10 g、栀子6 g 。2剂后诸症皆除，再2剂而愈。 按：患者由气滞而致火郁，故赵绍琴教授加柴胡、香附疏肝解郁之品，符合赵绍琴教授对于升降散加减法的认识。加栀子豉汤，增强清透三焦火热之力。李士懋教授在其新加升降散中就加入了栀子豉汤增强清透之力。中医学术在师徒间传承，可见一斑。赵绍琴教授在治疗此患者时，升降散中并未使用大黄，患者纵使有大便干结之症，以其是气滞不舒所致，所以重用了理气之品，气滞得舒，火郁得清透，大便干结自然向愈。中医治病强调三因制宜，因时因地因人的不同而加减变化，此亦是医案学习的关键之处。学习灵活变通，治病才能切合病机，丝丝入扣。 5.2 李士懋教授外感发热案(选自《火郁发之》)患者，男，5岁。1995年1月28日傍晚诊：上午开始发热，傍晚烧至39.5℃，须臾再测，复升至39.7℃，手足凉、无汗、头痛、恶心、流涕、舌略红苔白，脉沉而燥数。证属：风温袭肺，治法：宣肺透热，方宗：新加升降散。处方：僵蚕8 g、蝉蜕3 g、姜黄5 g、大黄4 g、淡豆豉10 g、焦栀子6 g、连翘12 g、薄荷5 g、竹叶4 g。2剂，嘱4小时服一煎，温复，避风寒。 翌日再诊，前半夜服两煎后已通身见汗，身热渐降，肢端转温。后半夜汗出不断，今晨身热已退，脉已趋静，已思食。所剩一剂服完后，马某已外出玩耍，一如往昔。 按：儿科外感发热是常见病，可见升降散在解决外感发热上是可以立竿见影，有所作为的。李士懋教授在其师赵绍琴教授的启发下，通过临床实践，进一步完善了升降散，增强其清透郁热的力度。李士懋教授临床强调平脉辨证，既继承了赵绍琴教授判断火郁证脉沉的特点，又发展了火郁证脉象必兼加燥数之势，对火郁证的判断更加具有针对性。名方升降散治疗火郁证的学术思想在传承中不断发展。 5.3 刘保和教授三叉神经痛案(选自《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》)患者，女，53岁。1999年5月15日初诊。患三叉神经痛18年，时发时止，经多方治疗无效。近一月以来右耳后疼痛不止，近3天由右颧、颊部开始，窜至右颊车、右耳下乳突处剧烈疼痛，不能触摸面颊，触则引发疼痛，亦不能碰触头发，碰到亦引起疼痛。疼痛一旦发作，则心里哆嗦，心烦难忍，必频繁走动，如安静下来更觉疼痛难忍。常生气和发愁，近4天来毫无食欲，口苦咽干，口渴欲饮。脊背板滞不舒，曾按摩过，但无效。两腿烦扰不宁，自觉“像着了火一样，没处放”，每隔3～4天就发作一次，憋胀难忍。手足心发热。大便如栗，3～4日一次，便难下。饮食冷热均可，小便正常。难入睡，睡后易醒，再难睡，常服安定、谷维素等西药。脉沉弦而数，舌红苔薄黄。处方：蝉衣10 g、僵蚕10 g、姜黄10 g、生大黄6 g、柴胡10 g、黄芩10 g、川楝子10 g、荆芥6 g、防风6 g、黄连6 g、川芎10 g、延胡索10 g、白芍10 g、地龙10 g、蜈蚣2条、全蝎6 g、葛根15 g、芦根30 g、白茅根30 g。 二诊：6月1日，上方仅服3剂，三叉神经痛即止，余症明显减轻。后未服药复发，但症状较前减轻，加桑叶、菊花各10 g。 三诊：6月8日，上方3剂后诸症消失。原方继服14剂。 结合以上所述,血清铁和铁蛋白能够对缺铁性贫血患者进行诊断,对患者铁染色情况能够真实的反馈,临床实际检测需结合多种标准进行,避免实际检测当中发生误差。 按：本案患者三叉神经痛十余年，为沉疴痼疾，多方求医无效。刘保和教授使用升降散和赵绍琴教授常用的两组方药柴胡、黄芩、川楝子和荆芥、防风、马尾连(或黄连)，内清郁热，外散风邪，终使顽疾得愈。刘保和教授指出柴胡、黄芩、川楝子方侧重清肝热，荆芥、防风、马尾连(或黄连)侧重通利三焦。以升降散为鸟身，柴胡、黄芩、川楝子和荆芥、防风、马尾连(或黄连)为鸟之两翼，三方并举，涉猎外感与内伤的大部分疾病。从本案可以看出刘保和教授不仅对赵绍琴教授应用升降散治验有深入的研究，而且对赵绍琴教授所有治疗温病的用药规律都有总结、继承和实践。 6 结语升降散初为温病所创，后世医家经过辛勤实践，解释了升降散立方之义，明确了其使用指征，丰富了其加减变化，扩展其主治范围。尤其是当代临床大家赵绍琴教授及其学生李士懋教授和刘保和教授传承、实践、发展着升降散治疗火郁证的内容，更重要的是证明了升降散在现代仍然是一首在外感和内伤疾病中都有着重要地位的方剂，是一首疗效确切的方剂。前辈们为后学者树立了信心，指明了提高外感和内伤疾病疗效的重要法门。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，前辈们给我们指明了方向，吾辈当勤奋实践，不辜负得来不易的“火郁”名方升降散的学术治验！ |
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