|
陈 明 北京中医药大学 慢性肾小球肾炎为一常见病、疑难病，临床主要表现为浮肿、蛋白尿、血尿、氮质血症等症。鉴于本病病因病机、临床表现的复杂性，刘渡舟老师在辨治本病时，常采用辨证与辨病相结合的方法，对慢性肾炎所表现的主要症状进行中医辨证，并结合辨病的经验而遣方用药，以期提高临床疗效。 1 水肿———燮理阴阳，祛邪寓于扶正 水肿是慢性肾炎的常见表现。刘渡舟老师认为，慢性肾炎水肿虽多属于“阴水”的范畴，但若遇到六淫等邪诱激，亦可呈急性发作而表现为“阳水”。不论阴水、阳水，总是水液郁积于体内，从而导致阴阳失衡，气血失调。其治疗当奉行《素问·汤液醪醴论》“去宛陈莝”的原则，以祛除体内郁积的水液废料为先，或发汗以“开鬼门”，或利尿以“洁净府”，调理阴阳，使之趋于平衡。然而，慢性肾炎水肿常常是病程较长，反复发作，往往具有“虚”的一面，呈现出虚实夹杂、本虚标实的病机。因此，在治疗上又要注意邪正的关系，祛邪的同时注意固本扶正，调补肺、脾、肾三脏，以恢复其气化功能。 治疗阴水既注重渗利停积之水湿，又要注意温通脏腑之阳气，因此常以通阳化气、消阴利水为法。而在调理脏腑时，根据临床又多注重温补脾肾。如下肢浮肿，时轻时重，伴大便溏薄，畏寒气怯，脉软肢冷者，为脾阳虚水停，以实脾饮加减；若下肢浮肿见脉沉，面色黧黑，小便不利，心悸头晕，背恶寒者，为脾肾阳虚水停，常用真武汤加味；若是尺脉沉迟或细小，腰酸脚弱，小便不利者，则为命门火衰，水气不化，用金匮肾气丸缓治为上。值得提出的是，阴水虽多为阴寒，然亦有湿热为患者，表现为下肢浮肿，时轻时重，小便短黄，舌苔薄黄腻，脉虚滑等，治当以清利湿热，鼓动气化为法，刘老师常用《医宗金鉴》中的当归拈痛汤(当归、茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、人参、升麻、黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术)治疗，屡有效验。 阳水之表现多是肿势较剧，对其治疗，刘老师通常用外散内利之法，务使水道疏通。若通身水肿，二便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，用疏凿饮子。本方外散内利，药效峻猛，使用时要注意，中病即止，改用越婢加术汤或防己黄芪汤收功(越婢汤中炙甘草用量当少于麻黄，以利后者充分发挥作用)。如若患者形气较差，或年老体弱之人，则外散内利的同时，兼以固本，以茯苓导水汤(茯苓、泽泻、白术、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陈皮、砂仁、苏叶、麦冬、槟榔)治之最宜。 病案举例：1、包某，女，49岁，1994年10月12日就诊。患者素弱，4个月前，下肢轻度浮肿，时未介意，后浮肿日趋加重，并逐渐波及全身，始去迎治，经当地医院诊为“慢性肾小球肾炎”，经用中西药治疗，肿势渐减。因时值秋收秋种，患者勉强劳作两日后，水肿再起，复迎医数次，疗效不显，今来请刘师为诊。刻下身面俱肿，下肢尤甚，按之如泥囊，小便短少，腰部酸楚不适，倍觉乏力，未及坐定便呼气短，纳呆泛恶。舌淡，苔白腻，脉沉而弱。尿检：蛋白++，颗粒管型++，红细胞5~7个/HP，白细胞偶见。此阴水未愈，阳水又发之候。良由过劳伤中，脾虚不运，水湿内泛，上干肺娇，下壅肾关所致。本“急则治标”之意，先行外散内利。去宛陈莝之法，然又虑其体素弱，恐不任大伐，故选用茯苓导水汤治之：茯苓30g，泽泻15g，白术10g，桑白皮 15g，大腹皮15g，木香10g，木瓜10g，陈皮10g，砂仁 6g，苏叶6g，麦冬9g，槟榔10g。 服7剂，小便量增多，肿势顿挫，大便溏薄，日行2次，仍气短乏力，并有畏寒，两手指尖发凉，带下量多质稀，舌脉如前。此水邪已十去七八，惟脾肾阳气不振，气化不及，水湿残留为患，治当通阳消阴，化气利水，方用实脾饮加防己、黄芪。守方服30剂，水去肿消，诸恙皆瘥，尿检正常。后嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。 2 蛋白尿———调理脾肾，补益寓于祛邪 蛋白蛋是慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一，与脾肾二脏功能失调最为相关。盖脾主运化水谷精微，水湿困脾或脾虚不运，则精微不为全身而下陷；肾主蛰封脏腑精气，水气伤肾，肾失固封，则精微必然下漏于尿中。因此，紧紧抓住调理脾肾一环，是治疗慢性肾炎蛋白尿之关键。然如何调理?刘老师认为首先是补脾气，因脾执中央以灌四旁，脾土封疆，则水不泛滥，精微不散。正如《杂病源流犀烛》所说：“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。故其水得土之冲气，而足为蛟龙之所潜藏……亦可知肾之蛰藏，必藉土封之力。”其次，应注意祛邪。蛋白尿虽有虚象存在，但其虚亦非责之于正气虚，而是由邪气困正、伤正所致，邪不去则正难安，故治疗中应以补益与祛邪并重，切不可专事补涩，否则，越补邪气越恋，越涩病情越重，关门留寇，病终难愈。同时，在行补时，亦重在助其脏用，而非一味补其脏体，从而因势利导，充分调动脏腑之生化机能，以提高其抗病能力。基于此，临证治疗蛋白尿时，刘老师多采用健脾益气、利湿化浊之法，俟邪去正孤、蛋白仍有渗漏者，再以固肾收涩法治之。临床常用参苓白术散加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等。伴有浮肿者合五皮饮，或用防己黄芪汤合五苓散。 病案举例：2、张某某，男，56岁，干部，1994年11月23日就诊。患慢性肾炎2年余，蛋白尿长期居高不下，曾在北京某大医院诊为“慢性肾炎肾病型”，迭经医治，终无起色。就诊时患者下肢轻度浮肿，尿检：蛋白+++，颗粒管形++。血检：胆固醇12.2mmol/L，血红蛋白90g/L。面色黄白，腰酸乏力，小便短少，口干不欲饮，舌质淡，苔厚略腻，脉左滑右濡。病人出示旧服处方，皆为滋补固涩一辙。刘老师说：此湿浊内阻、脾气不健之候，纯事止涩则使邪恋不去，故前医取效缓慢。治当分利湿浊，健运脾气为法，以参苓白术散加味：人参10g，茯苓30g，炒白术15g，炙甘草6g，淮山药30g， 白蔻仁10g，砂仁6g，焦三仙各10g，莲子肉15g，炒扁豆10g， 桔梗6g，茜草10g，泽泻20g，芡实12g，陈皮10g，生薏苡仁30g。 服7剂，尿蛋白减为++，颗粒管型+，尿量较以前增多。药已中鹄，继服14剂，尿蛋白减为+，颗粒管型偶见。下肢仍轻度浮肿，近2日稍有劳累，两眼睑晨起微肿如卧蚕，动则汗出，乏力，舌淡苔白、脉沉。遂改用防己黄芪汤加味：防己15g，生黄芪30g，白术15g，茯苓30g，泽泻20g，桑白皮10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。 服20剂后，尿检蛋白转为阴性，血红蛋白升为110g/L。嘱服八珍丸以善其后。以后连续4周尿检均为阴性。 3 血尿———着眼湿热，临证须分虚实 在慢性肾炎的发展变化中，有相当一部分患者浮肿并不明显，而主要表现为持续性肉眼血尿或镜下血尿，治疗颇为棘手。刘老师认为，慢性肾炎尿血与下焦湿热密切相关，多是湿热伤及肾与膀胱血络所致，正如《金匮要略》所说：“热在下焦者，则尿血”也。其表现有实证，有虚实夹杂证。若湿热下注伤肾，迫血妄行，可表现为严重肉眼血尿如洗肉水状或咖啡样，或见镜下红细胞满视野，并伴有一系列湿热证。治当以清利为法，方用小蓟饮子；若由于肾阴不足，湿热稽留，损伤血络而尿血，则往往表现为镜检红细胞多，小便短赤，并可伴见心烦，失眠，舌红少苔，脉细数。治应育肾阴、清湿热并施，猪苓汤为常用之方。刘老师在多年的临床实践中，善用猪苓汤治疗血尿。方中药物有补有利，但药性缓和，补而不滞湿，利而不伤阴，既可清下焦湿热，又可滋少阴之源，切合慢性肾炎尿血湿热伤肾之病机特点。仲景立猪苓汤，为阴虚水热互结而设。刘老师认为，肾阴同肾阳一样，在肾主水中发挥着重要作用，但肾阴虚与肾阳虚所导致的水液病变类型不同，一方面，阴虚导致停水，另一方面肾阴虚不能上济心火，又能产生内热，停水与内热相互搏结，形成了水热互结这一特殊病理结果。猪苓汤有育阴清热利水的作用，又有止血之功能，用于慢性肾炎尿血阴虚水热互结型，正为适宜。 需要指出的是，慢性肾炎尿血不宜使用止涩之品，否则易致血瘀于内，反使出血加重，或生变证，诚如《医学心悟》所说：“凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎痛楚难当也。”慎之!慎之! 病案举例：3、贾某，女24岁，工人，1995年5月 24日就诊。患慢性肾炎半年余，腰痛，小便不利，眼睑浮肿。尿检：红细胞250个/HP，蛋白++，白细胞10个/HP。伴小腹坠胀，口渴，心烦，失眠多梦。视其舌红少苔，按其脉细数。显系肾阴亏损，湿热下侵之候，治应滋肾阴，清湿热，为疏猪苓汤加味： 猪苓20g，茯苓30g，泽泻20g，滑石15g，阿胶10g烊化， 女贞子10g，旱莲草15g，白茅根30g，半枝莲30g，茜草10g。 服7剂，尿检：红细胞减为150个/HP，蛋白+。眼睑肿消，舌脉如前。守方继服14剂，尿检：红细胞15个/HP，蛋白±。上方去半枝莲、茜草，更服10剂，尿检阴性，诸症悉平。 4 氮质血症———疏利三焦，溃败邪毒为要 氮质血症是肾功能不全的表现，由慢性肾炎逐渐发展而来，若不及时治疗，可很快向尿毒症阶段转化。刘老师认为，本证为湿毒壅滞三焦，肺脾肾功能俱损所致。湿毒壅滞，三焦气化不利，使肺失宣降，“水之标”遏；脾失健运，“水之制”溃；肾失蒸腾，“水之根”摇。表里升降出入之机弛废，邪毒泛溢全身。本证虽有虚候，然亦非正气本虚，实为邪盛伤正使然。于此之时，当行祛邪以扶正之法，以溃败三焦邪毒之主，自拟荆防肾炎汤(荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、桔梗、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓)出入。本方为荆防败毒散加减而成，方中巧妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活，出入表里；桔梗、枳壳，升降上下；半枝莲、白花蛇舌草化湿解毒；生地榆、炒槐花溃邪止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓入血逐邪，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，为疏利三焦表里上下升降出入之代表方。用之则使三焦畅，气血利，表里通，上下达，“大气一转，其气乃散”而“五脏元真通畅，人即安和”。 病案4、杨某某，男，28岁，农民，1995年3月8日就诊。患者于3年前患慢性肾炎，常因感冒、劳累使浮肿、腰痛反复发作，经多方治疗，效果不彰。近半个月来，浮肿加剧，以下肢为甚，小便短少，腰区酸冷，纳差，腹胀，肢软，便溏，时有咽痒、咳嗽，面色晦暗不泽。尿检：蛋白++，红细胞20个/HP，白细胞少许。血检：BUN 19.5mmol/L，Cr335.5umol/L， CO2结合力17. 1mmol/L， CHo 8. 2mmol/L，Hb80g/L。舌苔厚腻，脉滑略弦。治应溃邪解毒，通利三焦。予荆防肾炎汤： 荆芥6g，防风6g，柴胡10g，前胡10g，羌活4g， 独活4g，枳壳10g，桔梗10g，半枝莲30g，白花蛇舌草15g， 生地榆15g，炒槐花12g，川芎6g，茜草12g，赤芍10g，茯苓30g。 服用14剂，浮肿明显消退，小便量增多，诸症减轻。血检：BUN 14.2mmol/L，Cr 273.7μmol/L尿检：蛋白+，红细胞少许。药已中鹄，更服21剂，浮肿尽退。血检：BUN 6.9mmol/L，Cr 167.8μmol/L， Cho 4. 2mmol/L， CO2结合力24mmol/L， Hb105g/L。尿检：蛋白±。舌淡苔白微腻，脉软无力。此大邪已退，正气来复之象，将息以参苓白术散10剂，诸恙皆瘥。 文章来源：《北京中医杂志》 |
|
|
