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【100】水肿1(慢性肾小球肾炎) 荆防肾炎汤（即荆防败毒散加半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、茜草，赤芍） 王⨯⨯，女，68岁。1994年12月3日初诊。 患慢性肾炎两年，常因感冒、劳累而发水肿，腰痛反复发作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利、腰部酸冷、纳呆、腹胀，时有咽痒、咳嗽。视其面色晦暗不泽、舌质红、苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检：蛋白(+++)，红细胞(20个)，白细胞少许。血检：BUN：9.2mmol/L，Scr：178μmol/L，胆固醇：7.8mmol/L，Hb：80g/L。刘老辨为湿热治毒壅滞三焦。经曰：“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之： 荆芥6g、防风6g、柴胡10g、前胡10g、羌活4g、独活4g、枳壳10g、桔梗10g、半枝莲10g、白花蛇舌草15g、生地榆15g、炒槐花12g、川芎6g、赤芍10g、茯苓30g 服十四剂。水肿明显消退，小便量增多，尿检：蛋白(+)，红细胞少许。药已中的，继以上方出入。大约又服三十余剂，水肿尽退，二便正常。尿检：蛋白(±)。血检：BUN：4.9mmol/L，Scr：8.5μmol/L，胆固醇：4.2mmol/L，Hb：110g/L。舌淡红、苔微薄腻、脉濡软无力。此大邪已退，正气不复之象。改用参苓白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。 [按语]本案为湿热毒邪壅滞三焦所致。邪滞三焦，气化不利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，故水肿伴有咳嗽、纳呆、腹胀、小便短赤、舌红苔黄腻等症。治以清利三焦湿热毒邪为法，使邪有出路，用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加减而成。方中巧妙运用对药：荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；羌活、独活出入表里；枳壳、桔梗升降上下；半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪；生地榆、炒槐花清热凉血止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，共奏疏利三焦，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。 【101】水肿2(慢性肾小球肾炎) 茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮、后实脾饮。 包⨯⨯，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介意，后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院诊断为：“慢性肾小球肾炎”，中西药迭进，肿势有所减轻。因正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肿又发，虽延医服药治疗而疗效并不明显。现症，身面俱肿、下肢尤甚、按之如泥，小便短少、腰部酸楚不堪、胸中气满、呼吸气短、纳谷不香、舌淡、苔白腻、脉濡弱。尿检：蛋白(+++)，颗粒管形(+)，红细胞(5~7)，白细胞偶见。血检：Hb：90g/L，BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗： 茯苓30g、泽泻15g、白术10g、桑白皮12g、大腹皮10g、木香10g、木瓜10g、陈皮10g、砂仁6g、苏叶6g、猪苓20g、槟榔10g 服十四剂，小便量增多、肿势顿挫。但大便溏薄、日行两次，气短乏力、畏恶风寒、两手指尖发凉、带下质多清稀、舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水湿残留为患。治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮加味： 茯苓30g、白术10g、草果10g、木瓜10g、大腹皮10g、木香10g、干姜5g、炮附子10g、厚朴9g、防己12g、黄芪16g、炙甘草6g 上方服30余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。 [按语] 本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾肺，通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源；四苓汤健脾渗利水湿，崇土以制水；陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气滞则水肿，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰患者之水肿，尤为适宜。 待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水肿病比较重要的一环。因水湿为阴邪，日久易损伤人体的阳气，更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿乃化，以脾执中以运四旁。故《医宗必读》指出：“治水当以实脾为首务也”。 【102】水肿3 防己黄芪汤加茯苓： 王⨯⨯，女，41岁，营业员。1993年1月29日初诊。 常年久立，双下肢水肿，尤以左腿为重，按之凹陷不起，两腿酸沉无力，小便频数量少。查尿常规(-)。伴有自汗、短气、疲乏、带下量多。患者面色[白+光]白虚浮、神色萎靡、舌胖大、苔白润、脉浮无力。诊为气虚挟湿，水湿客于肌腠。当益气固表，利水消肿。治用防己黄芪汤加茯苓： 黄芪30g、防己15g、白术20g、茯苓30g、炙甘草10g、生姜3片、大枣4枚 服药十四剂，下肢水肿明显消退，气力有增。拟上方加党参10g，又进七剂，水肿全消，亦不乏力。舌脉如常，病愈。 [按语] 本案下肢水肿伴见汗出、短气、身重、脉浮等证，显为“风水表虚”之候，均由脾肺气虚，卫气不固，湿邪内渍所致。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。本方功专益气固表，补益脾肺，渗利水湿。刘老常用于治疗气虚挟湿，表虚不固水肿，甚为效验。脾虚湿盛者，加茯苓；水湿犯肺作喘，加麻黄；水气上冲者，加桂枝。 【103】水肿4 春泽汤 金⨯⨯，女，52岁。1992年1月15日就诊。 主诉：下肢水肿，按之凹陷不起，时轻时重。小便不利、色如浓茶，排尿时见足跟麻木。口渴、胸闷、气上冲咽、腰酸、困倦无力、时发头晕、舌体胖大、苔白、脉弦无力。刘老辨为气虚受湿，膀胱气化不利，水湿内蓄之证。治应补气通阳，化湿利水。拟春泽汤： 茯苓30g、猪苓20g、白术10g、泽泻20g、桂枝12g、党参12g 服三剂，小便畅利，下肢水肿随之消退，口渴与上冲之症皆愈。转方党参加至15g，又服五剂，肿消溲利，诸症若失。 [按语]《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。气化不及，水蓄于州都，则上不能润而口渴，下不能通而小便不利。水气内蓄，代谢不利，导致下肢水肿。春泽汤转载于《医方集解》中，为“气虚伤湿，渴而小便不利”设。方用五苓散洁净府以通足太阳之气，渗利水湿从小便而出。加党参者，补益脾肺之气，复振气化之机，佐桂枝之温通，则水能化气，输布津液于周身。 【104】少阴阴虚热与水结(结核性心包积液) 猪苓汤 刘⨯⨯，男，64岁。 患者发热为38.8℃，心悸、胸满憋气。经北京某大医院确诊为“结核性心包积液”。周身水肿，小便不利，虽服利尿药，仍然涓滴不利。听诊：心音遥远；叩诊：心浊音界向左下扩大。给予抗痨药物治疗，同时输入“白蛋白”。经治两周有余，发热与水肿稍有减轻，惟心包积液反有增无减。虽经穿刺抽液急救，但积液随抽随涨，反而使病情逐渐加重。医院已下病危通知书。经友人蒋君介绍，延请刘老会诊。其证低热不退/心悸胸满、小便不利、口渴欲饮、咳嗽泛恶、不欲饮食、心烦寐少、脉来弦细而数、舌红少苔。刘老根据舌红、脉细、心烦、尿少的特点，以及咳、呕、渴、肿的发病规律，辨为少阴阴虚，热与水结之证。治以养阴清热，利水疏结之法。乃用猪苓汤： 猪苓20g、茯苓30g、泽泻20g、阿胶12g(烊化)、滑石16g 服药至第三剂。则小便畅利、势如澎水，而心胸悸、满、憋闷等症，爽然而愈。刘老认为方已中鹄，不事更改，应守方再进，而毕其功于一役。服之二十余日，经检查，心包积液完全消尽，BP：120/75mmHg，心率70次/分，心音正常，水肿消退，病愈出院。 [按语] 猪苓汤在《伤寒论》见于阳明、少阴两篇：一治脉浮发热、渴而小便不利；一治下利、咳而呕渴、心烦不得寐。显示了本证有热有水，而又有阴虚之象。 肾有主水功能，在于肾阴与肾阳的协调平衡，互相支持，共同合作。如果阳虚而生寒，或阴虚而生热，则使主水功能受挫，便渴发生小便不利，水气泛滥之证。仲景对少阴阴虚而生火者，则用黄连阿胶鸡子黄汤；少阴阴虚而生水者，则用猪苓汤。两方皆用阿胶以育阴，颇能耐人寻味。 |
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