刘渡舟医论医话100则——水证论（一）

  

“水证”是指因水邪伤人的各种病证，水之为病，经过历代医家的发展与总结，尤以《伤寒论》和《金匮要略》两书对“水证”之论妙义无穷，为千古之绝唱，济世活人而流传于世。余不敏，采撷古义，结合自己见解，著《水证论》问世，继承发扬，谅不无小补也。

一、水证的形成

水为有形之邪，其性寒冽，最伤阳气。水在人体的新陈代谢，《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”

考本文之义是对水液气化代谢的总结，水先入胃，藉胃气的腐熟之功，使水液移行于下，并摄取水之精气而上运于脾。脾与胃互相表里，又能为胃行其津液，又把水精上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称“地气上为云。”水至高源，又藉肺气的呼吸与“通调”，才能或散或降，而润泽周身。所谓“通调”，指肺气有通达、调节三焦水道的功能。它使水津向外宣发叫做“浮”；或向内降叫做“沉”。若与上述的“地气上为云”对照，这个阶段则叫“天气下为雨”。凡下降之水，最后必归于肾，肾有气化功能，能使水之清者上升于肺；水之浊者下输膀胱，根据生理需求，或蓄或泻，维持了生命正常。

这就不能难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦一共有五个经气的功能，又经过升、降、浮、沉四个生理阶段，才完成“水精四布，五经并行”的新陈代谢作用。如果“五经”的气化失调，尤以阳气不能化阴，气不能行水，蒸化无权，则气冷水寒，流溢失序，或上冒清阳，或痞结中下二焦。水为阴邪，必伤阳气，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛滥，于是各种水证则逐次发生。

二、水气病脉证并治

水气病分为“水肿”与“水气上冲”两大门类。

 (一)水肿

《灵枢·水胀篇》曰：“水始起也，目窠上微肿，如蚕新卧起之状，其颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《素问·气厥论》曰：“肺移寒于肾，为涌水。涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”《素问·水热穴论》曰：“肾何以能聚水而生病?肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿。肿者，聚水而生病也。”

可见水肿为肺、脾、肾三脏所主。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反侮；肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则多由火气之衰微，阳气之不化，水道之不通所致也。

《金匮·水气病脉证篇》：“少阴脉，紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难，脉得诸沉者，当责有水，身体肿重”。又说：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒疝瘕，腹中痛，医反下之，下之则胸满短气。趺阳脉当伏，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”又说：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。”又说：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水肿，大小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”又说；“水病脉出者死。”以上援引《金匮》对水肿病的脉诊、色诊、问诊以及辨脉知机的死候，对指导临床意义非凡。

水气病可分为四类：风水、皮水、正水、石水。至于五脏之水气，可附于正水、石水范畴之内。水肿病邪实而正不衰的有三种治法：即发汗、利小便与泻下大便，即《内经》所说的“开鬼门，洁净府”、“去菀陈莝”的治疗原则。

1.风水

风水由于风邪侵袭肌表，故脉来浮；若卫气虚不能固表，则脉见浮软与汗出恶风；荣卫之行涩，水道不利，而水湿之邪滞于分肉，则身肿，或腿肿，肢体沉重而懒于活动。

[治法]疏风益卫，健脾运湿。

[方药]防己黄芪汤。

[组成]防己一两，甘草半两(炙)，白术七钱半，黄芪一两(去芦)。

[用法]上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。

如果风水而一身悉肿，脉浮，恶风，反映了风邪客于肌表，肺之治节不利，决渎失司，水溢皮肤，故一身悉肿。风邪中表则恶风，气血向外抗邪故脉浮；风性疏泄可见汗出；汗出则阳气得泄，故身无大热。此证治以越婢汤，宣肺以利小便，清热以散风水之邪。

越婢汤方

[组成]麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。

[用法]以水六升，先煮麻黄去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，恶风者加附子一枚，炮。

[方义]方中麻黄宣肺以利水，石膏清解郁热以肃肺气下降；甘草补脾以扶正；姜、枣调和荣卫以行阴阳。  

  

总之，以上两法同治“风水”而有虚实之辨：审其汗出脉软者，则用防己黄芪汤补卫健脾以行水湿；审其人体实，而脉浮、恶风、身肿、小便不利者，则用越婢汤宣肺利水以畅三焦。且越婢汤为治水的圣药，药少力峻，以麻黄之精锐，专走肺与三焦，开鬼门去陈莝，使毛窍开泄以成青龙之治；辅以石膏清肃肺胃之阳郁，又监麻黄之峻汗以成白虎清凉之功。仲景治水之法，不外补泻两法，然临床所见，能用越婢汤而治水者，则风毛麟角，寥寥无几，圣道失传，后继乏人。

另外，治疗水肿，必须根据水肿部位而“有的放矢”，因势利导，则使水气乃服。仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”“上肿多风宜乎汗”，发汗当用越婢加术汤。腰以下肿，“下肿多湿利水泉”，若其人脉沉有力的，当用牡蛎泽泻汤；如果非表非里，阳虚气寒而小便不利的，则用真武汤治疗。

牡蛎泽泻散的组成及用法：牡蛎、泽泻、栝蒌根、蜀漆、葶苈、商陆根、海藻。各等分，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服，小便利，止后服。

真武汤的组成及用法：茯苓、芍药、生姜各三两（切），白术二两，附子二枚，炮、去皮、破八片。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方义：本方名曰“真武”，意在威镇北方水邪为患。方用附子辛温大毒，雄烈气悍，补肾中之真阳，化一身之寒气；白术甘温，健脾化湿，以制滔天之势；生姜味辛而窜，健胃散寒，促进术附治水之功；茯苓甘淡，利小便行水气，以去有形之邪；四药共奏温阳利水以行气化之功。妙在加入一味芍药，助肝之疏泄以利小便、平补血阴以防范劫阴之弊。

仲景设牡蛎泽泻散一方，治大病瘥后，从腰以下有水气，其人小便不利而腰以下肿者。夫利小便治水气之法，如五苓散、猪苓汤，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣。细观此方药味，既有逐水峻药商陆，又有泻肺而通利三焦的葶苈，以及清热软坚消痞的牡蛎与海藻，劫痰逐水破结的蜀漆等药。以药证方，此乃泻水之重剂也，也可以说其逐水通泻六腑之峻不亚于三花、神佑等方也。此方不但利小便也能泻大便，而属于“逐水”之范畴也。余在临床治疗“肝硬化腹水”而气不衰者，初期用之有效，然后再投用补脾养正之方善后为宜。

水之去路有：在表者发汗，在里者渗利，使水气有去路，而又事半功倍。但临床所见，也有腰以上肿，而内渗于里；腰以下肿，而水气外溢于表，以致肺气不宣，肾气不化，“大气”不能“一转”而使水气不服，如此则不要墨守成规。对腰以上肿，既要发汗解表，又要兼用渗利；腰以下肿，既渗利，又可应用“提壶揭盖”之法，先开肺气，而使肺气通调，则水邪方去。

医案：湖北李君，六旬开外，病水气小便不利，而周身浮肿。余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白厚，胸中发满。余用：白蔻仁10g，杏仁10g，苡米15g，通草10g，厚朴14g，藿香10g，桔梗10g，半夏15g。

患者视方，嫌药力轻，恐难以胜任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周身汗出颇透，如释重负，全身之肿顿减。李君不知病愈之所致。余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为“提壶揭盖”，开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”’，因水挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦秽浊非淡药则莫能出也。余用“以小拨千斤”之法，犹太极拳也，则亦何疑之有?

仲景圣人也，从水证两类出发，以示后人。对肾阳虚而生寒，气化失司，小便不利，心悸头晕，周身浮肿，其脉多沉，则用真武汤温阳、驱寒、利水。对肾阴虚而生热，热与水结，症见：小便不利，水肿、渴、呕、咳、心烦少寐、脉来多浮(阳脉)，则用猪苓汤育阴、清热、利水，效果明显，令人满意。

广大医界同仁，习惯成自然，由于阳虚气冷小便不利，而真武汤一枝独放，不胫而驰。对阴虚有热，热与水结的小便不利，咳、呕、心烦、水肿的猪苓汤证，则束之高阁令其冷落无闻。

余不才，在拙著的《伤寒论诠解》等书中，提出辨证法、两点论来分析“肾主水”的理论，以免发生片面认识。肾能主水，在于它为阴阳之根、水火之原，为二气合化之总司。阳成气，为肾之用；阴成形，为肾之体。体与用有机维系，缺一不可。阴阳互相资赖，共同完成“肾主水”的生理作用。如果只知肾阳化气行水，而不及于肾阴相辅相成之理，把阴阳两点论变成片面地“唯阳论”，则阳中无阴，物资千罄，阳向何处而施气化之用也?《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”有津有气，才构成了“化”，所以只知“气化”有阳，而不知气化有阴，则就悖逆了中医的理论，而滑于主观片面性。

何况，引起小便不利发生水证，真武汤证阳虚而有寒，这个寒就能使小便不利而为肿；猪苓汤证阴虚而有热，这个热也能使小便不利而为肿，后世的朱丹溪将水分为阴水与阳水，阴阳者，寒、热之义也，所以水肿之发而与寒热两邪攸关，亦不可不知。

猪苓汤的组成及用法：猪苓（去皮），茯苓、泽泻、阿胶、滑石，各一两。上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三。

方义：猪苓为一方之主，故以药名方。论其气味甘淡微苦，性平无毒，它能利水道，通小便，既利肾中之水，又清肾中之热，故擅治“热与水结”的肾病水证。茯苓为臣药，气味甘淡，《本经》明言“利小便”。它有行肺之治节、心之血脉、脾之运输、肝之疏泄、肾之气化而达到“利小便”之目的。《本经》还指其有治“忧恚惊邪，恐，悸，心下结气”之功。可见茯苓不独利水，而又利气开郁，利水理气，而“去菀陈莝”，乃是功莫大焉。泽泻性味甘淡微寒，能泻邪水以利小便，内滋阴气以强肾肝。泻水则能坚阴，阴坚则又能行水，所以它有双向调节的功效，是仲景利尿的三驾马车之一，相得益彰，缺一而不可。滑石性寒而利六腑，利窍开结，上利肺金，下利州都，滑而善行，寒而善清。清水中之热超出“石膏”，利三焦之水胜过“车前”。所以，治疗阴虚有热、热与水结的小便不利，滑石的治疗大有可为，而非伊莫属。阿胶则为血肉有情之品，《内经》云：“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。阴虚生热，则为根本先拨，肾阴不立，阳光不煦，则气化安出?此时万事俱备，只欠东风，在1800多年前，仲景选用了“驴皮胶”在利水清热之中独领风骚而内滋肾阴。一锤定音，大局底定，则何其神妙也？况且血肉之品其功胜过草木，阿胶善能补血，润濡不滞，苓泽相济，而不掣苓、泽利水之肘。

 陈修园先生曰：“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煎成去滓胶后入，育阴利水法兼全。”

2.皮水

皮水是由于脾虚不能健运水湿，水湿阻塞，故腹中胀满；肺气虚则不能通调三焦，以致水湿不能代谢，聚集于松软之处，故下肢踝部浮肿，按之没指为辨。皮水之脉浮与风水同，但不见恶风、身痛等证。

皮水治法：皮水脉浮为病在外，因势利导而发其汗，可用越婢加术汤。如果皮水四肢肿，四肢聂聂动者，可与防己茯苓汤。

组成及用法：防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

尤怡认为本证：“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂上动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”

3.正水

正水是由于脾肾阳虚，不能气化水湿，而使水停湿留，气机受阻，故脉来沉迟，而腹满不消。水邪为害，泛滥成灾，若外溢则身体浮肿；若上迫于肺，因而作喘；若水气凌心，则身重、短气不得卧；火衰则不温肾，水寒下控，其人则阴肿而烦躁；若水邪侵肝，气机被阻，则胁下与腹作痛；肝之疏泄功能乖戾，其气时而上冲，时而下降，水随气行，气升则津液微生，气降则小便续通；肝病犯脾，不能运化水湿，所以，可见腹部胀大；如果水邪侵脾，脾失转输之常，不能升清降浊，水湿内聚，外流四肢，故腹部胀大，四肢苦重难于活动；脾为水困，津液不生，气亦不足，故见口渴少气；脾不散精于肺，肺不通调水道以行决渎，故小便困难；如果水寒之邪盛于下，肾阳衰弱，不能温化水气，水气增多，故见腹大、脐肿、腰痛、不得溺；肾气不温，阳气不充，故阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷；阳气不华，其面反瘦。

仲景精于方证之论，对病理阐述则相对为少。惟此篇论“正水”，从人体的肺、脾、肾三脏的生理而推论到水邪为病的病理机制。其中曲折之处与脏气特异之征，论述精细，大有“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的奥妙。举一反三，触类旁通，而使人眼界大开，又非水证之一端也。

五脏水邪，因其生理各异，出现的证候而不相同。然水邪为病多与肺、脾、肾的阳气虚衰，不能行气化水乃是它们的共性。因此，在治疗上总以通阳化气、调整阴阳之偏颇而为上策。

事物是发展的，后世医家将水分为阴、阳两类，由博返约，而易于掌握。“阳水”为热为实，实则泻之，治以驱邪为主。如果水气逼肺而作喘，通调不利而小便短涩，则用苏葶丸治疗：苏子、葶苈子；或用沉香琥珀丸治疗：苦葶苈子、郁李仁、防己、沉香、陈皮、琥珀、杏仁、苏子、赤苓、泽泻、麝香；若通身水肿，大小便不利，脉来浮滑，其人体力不衰者，可用疏凿饮子外散内利，驱逐水气之邪，其方为：椒目、赤小豆、槟榔、商陆、木通、羌活、秦艽、大腹皮、茯苓皮、泽泻。

如果形气少差，或年老体弱之人，可改用茯苓导水汤最为理想。其方为：泽泻、茯苓、桑白皮、木香、木瓜、砂仁、陈皮、白术、苏叶、大腹皮、麦冬、槟榔。根据余之经验，方中的麦冬必须重用至30g，或另加黄芪30克，则效果方佳。

“阴水”为寒为虚，如果其人大便溏薄，气怯畏寒，肢冷脉软者，宜用温补之法，李东垣的补中益气汤则是首选之方：人参、黄芪、炙甘草、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、生姜、大枣。如果中虚挟有寒湿之邪，则用实脾饮：白术、茯苓、木瓜、炙甘草、木香、附子、槟榔、草果、干姜、厚朴、大腹皮。余用此方，每加人参、黄芪，如果大便作泻，则更是非加不可。

如果其人面色黧黑，头眩心悸，背部恶寒，脉沉，舌苔水滑，小便不利者，则用真武汤扶阳消阴，驱寒镇水。真武汤方见前。如果尺脉沉迟，或见细小，小便不利，腰酸脚软者，可用金匮肾气丸治疗。

清人吴谦认为肿胀之病，属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲设诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养之药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。

余治此病，颇能体会吴氏用心良苦。因而勤求博采，对肿胀大证，补攻两难之时，自制“白玉消胀汤”服之为佳。

其方为：茯苓30g，玉米须30g，白茅根30g，抽葫芦12g，冬瓜皮30g，大腹皮10g，益母草15g，车前草15g，土元10g，茜草10g，川楝10g，延胡10g，紫菀10g，枳壳10g。

此方通气行水，活血通络，上利肺气以行治节，下开水府而利三焦，虽然属于逐邪消水之一类，然无伤正损人之弊端，施诸补药以后，而肿胀不减者，不妨一试。

4.石水

石水是由于肾阳虚衰，不能气化水湿，水湿不能从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如石坚硬。病在下焦，属于水气内结，切其脉沉而不起。未及于肺，所以其人不喘；水气在肾而邻于肝，可见胁下胀满疼痛。治疗可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法，如真武汤加桂枝、川楝、延胡、石楠藤、小茴香等药。

总而言之，“四水”之中，风水与皮水相类似而属表；正水与石水相类似而属里。“四水”的鉴别指征：风水恶风，皮水不恶风；正水自喘，石水无喘而为异。

 总之，水肿是一个病证，有许多原因可以引发，如肝硬化腹水、肾炎水肿、心脏病水肿、营养不良水肿等，则实非本文所能全部概括。