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【组成】制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白术9g，白芍9g。 【功用】温阳化饮。 【适应证】膀胱炎、肾炎、肾病综合征，脾肾阳虚，水湿内盛诸证。  【胡希恕医案与临证心得】王某，女，75岁。初诊日期1964年8月20日。尿频、遗尿、淋漓3个月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿频，诊断为膀胱炎，用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛，又用抗生素治疗而疗效不佳，因长期口服西药，出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治，曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等药而未见明显效果。现症：尿频、遗尿、淋漓，小腹麻木胀痛，心悸，头晕，腰酸痛，恶心，纳差，恶寒，四逆，苔白润，舌质淡暗，脉沉细迟，证属里虚寒饮凝滞，治以温阳化饮，予以真武汤：制附子9g，生姜9g，茯苓9g，白术9g，白芍9g。结果：上药服一剂，恶心、头晕已，食欲改善，小便频减，服3剂，诸症皆已。 【解读赏析】《伤寒论》第84条：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动，振振欲瓣地者，真武汤主之。 316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。 在《伤寒论》中，真武汤的配比(组成)茯苓、芍药、生姜(切)各三两，白术二两，附子一枚(炮，去皮，破八片)。根据考古已有定论的研究结果，汉代一两约合现代15g，生附子一枚大致在20~30g，假定生附子毒性为制附子的2倍。那么真武汤的组成应为：茯苓45g，芍药45g，生姜45g，白术30g，制附子25g。药典中规定附子最高剂量为10g，以如此轻的剂量要力挽四逆为重之症诚然难矣!无怪用之乏效，实际并非古方乏效，而是剂量太轻。 《古今名医方论》赵羽皇谓：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能制水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居?盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主?故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水气而和胃也。” 汪苓友先生说：“真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其走肾温经而散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药，以渗停水，止腹痛，四肢沉重是湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射肺既加细辛、干姜以散水寒；不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚，不需半升之多也；小便不利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白，去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒者，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。” 刘渡舟先生指出：“真武汤又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳驱寒镇水之功，所以名为真武汤。用于少阴阳虚有寒，水气不化等证，《伤寒论》说腹痛小便不利，此为有水气，指出了本方正的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风，阳衰阴盛者每多动水。这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗。如果病及于肾，阳气虚衰，心悸头眩站立不稳振振欲僻地，则必须用真武汤进行治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可能用苓桂剂温药和之。” 本方证多是阳虚不能化气，阳虚不能化津，阳虚不能化血，阳虚不能化精立说，辨析病机，归纳治要，多为疑、难、顽、怪之疾。可归纳为少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦而导致的多种病症。①见于本脏：其人小便不利，或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或阳痿不举，或体渐肥胖。②滞留体表：肢体酸软，怯冷、重着、疼痛、水肿；或阳气不足，表卫不固，而体常自汗，或过汗亡阳，或易于感冒，或风丹隐疹。③脾肾同病，升降失调：腹满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘。④壅滞肝经：胁肋胀痛，头目眩晕，筋惕肉眶，肢体痿废，呃逆。⑤水气凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神异常。⑥水泛高原：或喘、或咳。⑦上干清阳，壅蔽七窍：头部昏、胀、重、痛，头发脱落，记忆减退；或鼻塞流涕，或喷嚏连声，或视物昏花，或牙龈肿痛。⑧气化不行，湿滞经脉：声音嘶哑，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟。 少阴阳虚，或见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证，主要反映阳虚不能化津的水液失调。但阳虚不能化气的心阳虚衰，表卫不固，筋脉失温亦较常见。阳虚不能化精的证象则间亦有之。就气化不及的水液失调而言，反映了津液壅滞、升降紊乱、出入失常三类证象。肾系的小便不利，小便不通；体表的酸、软、重、痛、肿；肝系的胁肋胀痛，肢体痿废；心系的心悸、怔忡，精神异常；肺系的喘咳；七窍的蔽塞，都是津液变生为痰饮水湿，阻于各部的证象。肾系的阴囊潮湿，带下清稀；脾胃的呕吐、泄泻，都是津液升降紊乱的证象。体表的水肿，自汗；脾胃的便秘，都是津液出人失常的反应。就阳气虚衰反映的证象而言，肾阳为五脏阳气根本，肾阳一虚，五脏均可受其影响，肾病及脾，可表现为中焦虚寒的腹痛；肾病及心，可表现为心阳虚衰的心悸、怔忡；肾病及肝，形寒怯冷，体常自汗等症。 就肾阳不足，不能化精的病理而言，肾阳有化谷精为肾精，化阴精为阳气的功能。肾阳虚损，既不能将阴精转化为阳气，又不能将水津蒸化为水气，则湿浊下注。下注之湿浊，既扰动肾气，使封藏不力，又令精隧松弛，精关不固，于是阴精流失，而为滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精，则谷精凝结膜腠而似脂非脂；不能化水津为水气，则水津停积为浊液，“脂”凝液积，而渐成虚胖。 上述见症虽然气化不及都可出现，但并非气化不及所特有，必须兼见畏寒怯冷，手足不温，舌体淡胖有齿痕，脉象沉迟等症，才是阳虚水停病机所致。其中舌体淡胖有齿痕，更是阳虚水停的辨证依据。因为，体内的气血津液是流动不息的。气血充足是正常生理现象，不会引起舌体变大，而水液属浊阴之质，最易壅滞，舌有齿痕是水湿壅滞的特异指征。此证舌淡且胖，自是阳虚气化不及引起的水湿壅滞。 陈潮祖先生有验案一则，症状奇特，附之以供参考。 宜宾县，农民李某，50余岁，1978年春节就诊。自述每日上午觉肚脐不断吸气，继而腹胀难忍，虽用长巾紧束腰腹亦无济于事，半夜后不断矢气，腹胀渐消，周而复始，已逾1年。奇异怪诞，闻所未闻。陈氏以其面色苍白，体质虚弱，舌体淡胖，断为阳气虚损，表卫不固之变象，予以真武汤加当归、黄芪、五味子以温阳化气，实卫固表。服此方3剂后，肚脐吸气现象消失。此案说明，无论疾病的临床表现多么复杂怪异，论治均当以辨证为准绳。 另，斯方还有数案值得参考。 治头痛：刘渡舟先生曾治疗李姓中年男子。患者为汽车司机，夏日开车时，经常在休息空闲畅饮大量冰水或啤酒。熟料进入秋季便发头痛。每于夜间加重发则需用拳掌捶击或服些止痛药方能缓解。本人甚为痛苦。伴有视物昏花，病程已1个多月。望其人面色黧黑，舌质淡嫩，苔水滑，脉沉弦而缓。辨为阳虚水泛，浊阴上窜，清阳被蒙之证。附子12g，茯苓18g，白术9g，生姜12g，白芍9g，桂枝6g，炙甘草6g。服药6剂后，头痛明显减轻，改服苓桂术甘汤4剂而愈。 |
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