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1篇指南 = 1066篇文献！19位专家荟萃1066篇参考文献在长达73页的首部循证甲状腺疾病外科治疗指南中给出了涉及18个方面的66条推荐，强调为患者提供循证个性化的外科手术治疗。
有理有据：首部循证甲状腺外科指南 事无巨细：十八个方面六十六条推荐 专家评论：强调患者循证个性化处理 ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 有理有据：首部循证甲状腺外科指南
美国的外科医生每年要切掉10万个甲状腺！甲状腺切除术是甲状腺疾病治疗过程中的重要手段，通常会用于治疗甲状腺功能障碍、有症状的良性甲状腺结节、甲状腺癌和一些交界性的甲状腺肿瘤。随着甲状腺疾病的诊断和治疗愈发强调个体化，甲状腺手术的适应证和治疗规范也出现了很大的变化。新的细胞学和病理学诊断标准、分子标记物的检测、手术方法和辅助手段的技术进步都影响到了甲状腺手术的施行，甚至在临床上引起了争议。
虽然其他专业学会已经发布了一系列有关甲状腺结节和甲状腺癌治疗建议，但美国内分泌外科医师协会（AAES）认为仍有必要推出一部侧重于外科治疗的临床指南，以指导甲状腺切除手术安全有效的开展。为此，AAES召集了多学科专家委员会阅读文献、反复推敲，终于在近日推出了首部循证甲状腺疾病外科治疗指南，发表在《Annal of Surgery》杂志上。
图 1.2 领衔指南制定的Kepal N. Patel医生这一指南由来自纽约朗格健康（Langone Health）医学中心的内分泌外科医生Kepal N. Patel领衔，汇集了19名专家的智慧，涉及内分泌、影像、病理和外科等相关领域，回顾了1985-2018年期间的1066篇文献。最终推出的指南完整版长达73页，涵盖了甲状腺疾病的流行病学和发病机制、甲状腺疾病的诊断、甲状腺切除术的适应证、围手术期管理以及甲状腺癌的管理等多个方面；拔萃版的指南则精选了针对18个方面的66条具体的推荐，为临床实践提供了切实指导。◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 事无巨细：十八个方面六十六条推荐
推荐1：评估甲状腺疾病应详细询问个人史、家族史、临床特点和特殊症状的信息（强烈推荐；证据质量低）。推荐2：术前的体格检查应包括发声评估（强烈推荐；证据质量中等）。推荐3：结节性甲状腺疾病患者应检测促甲状腺素（TSH）；其他实验室检查可能在某些情况下也有帮助 （强烈推荐；证据质量低）
推荐4：所有疑似甲状腺结节的患者均应进行诊断性超声检查（强烈推荐；证据质量高）。推荐5：对于穿刺细胞学结果提示甲状腺癌的患者应该进行术前中央及两侧颈部淋巴结超声评估（强烈推荐；证据质量低）；结节性质不确定的患者可以进行术前中央及两侧颈部淋巴结超声评估（强烈推荐；证据不足）。推荐6：临床怀疑为局部进展性甲状腺癌的患者，术前应使用CT/MRI增强作为超声检查的补充（强烈推荐；证据质量低）推荐7：应该根据超声评估的特征、大小和临床情况，遵循现有的指南开展甲状腺结节的细针穿刺活检（强烈推荐；证据质量中等）；如果穿刺结果可能改变治疗方案，应该对超声可疑的颈部淋巴结进行细针穿刺活检（强烈推荐；证据质量低）。推荐8：在大多数情况下，无论是否进行现场细胞学评估，超声引导均可提高细针穿刺活检的获益和准确性 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐9：应使用Bethesda系统报告甲状腺细胞病理学结果，对甲状腺结节的恶性风险进行分层 （强烈推荐；证据质量高）。表 2 超声评估甲状腺结节/颈部淋巴结细针活检必要性
图 2.1 ATA 2015及ACR TI-RADS细针穿刺诊断指证比较推荐10：如果由于临床因素首选甲状腺切除术，则不需要进一步分子检测（强烈推荐；证据质量中等）。推荐11：如果在考虑了临床、影像学和细胞学特征后仍不确定是否需要进行甲状腺切除术，则可以将分子检测作为细胞学不确定结节的辅助诊断手段（强烈推荐；证据质量中等）。推荐12：分子检测的准确性取决于机构的恶性检出率，应在当地检查让结果更好地反映甲状腺癌风险（强烈推荐；证据质量中等）。
表 5 Bethesda III/IV甲状腺结节可用的分子检测
推荐13：甲状腺结节、甲状腺肿或甲状腺炎出现局部压迫性症状或逐渐增大的患者，应考虑进行甲状腺切除术（强烈推荐；证据质量低）。
推荐14：对于穿刺细胞学结果提示甲状腺癌的患者应该进行术前中央及两侧颈部淋巴结超声评估（强烈推荐；证据质量低）；结节性质不确定的患者可以进行术前中央及两侧颈部淋巴结超声评估（强烈推荐；证据不足）。推荐15：对于细胞学分类为Bethesda III的结节，处理时需要考虑临床因素、放射学特征和患者偏好，再决定是否要进行重复活检、分子检测、诊断性甲状腺切除或观察 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐16：对于细胞学分类为Bethesda IV的结节，可以采用诊断性甲状腺切除术和/或分子检测来处理（强烈推荐；证据质量中等）。 推荐17：甲状腺切除术适用于在细胞学上分类为Bethesda V/VI且 >1cm甲状腺结节（强烈推荐；证据质量中等）。推荐18：应该尽可能由手术量大的医生施行甲状腺切除术（强烈推荐；证据质量中等）。
推荐19：大多数标准的经颈甲状腺外科手术不需要进行预防性使用抗生素（强烈推荐；证据质量高）。推荐20：甲状腺切除术前，如无禁忌症，应考虑术前单次使用地塞米松以减轻恶心、呕吐和疼痛（强烈推荐；证据质量高）。推荐21：如果手术治疗Graves病应该对患者进行甲状腺功能检查（强烈推荐；证据质量低）；手术前可以考虑使用含碘化钾做准备（弱推荐；证据质量低）。推荐22：接受过胃旁路手术的患者在甲状腺全切术后出现严重低血钙症的风险更高 （强烈推荐；证据质量低）。推荐23：Graves病患者进行甲状腺手术之前，应评估钙和25-OH-维生素D的水平并进行预防性补充（强烈推荐；证据质量中等）。推荐24：预计甲状腺切除术后具有静脉血栓高风险的患者，应使用预防静脉血栓的措施（强烈推荐；证据质量低）推荐25：甲状腺上极血管应在甲状腺囊附近结扎，避免损伤喉上神经外支 （强烈推荐；证据不足）。
推荐26：应识别和保护喉返神经 （强烈推荐；证据质量低）。推荐27：应沿甲状腺被膜剥离以保护甲状旁腺 （强烈推荐；证据质量低）；如无法保护甲状旁腺，应进行甲状旁腺自体移植（强烈推荐；证据质量低）。
推荐28：甲状腺结节的初始评估很少应用粗针穿刺活检 （强烈推荐；证据质量低）。推荐29：甲状腺术中病理诊断应该仅在结果可能改变手术方式的时候进行（强烈推荐；证据质量低）。推荐30：甲状腺术中病理诊断有确认甲状旁腺的价值（强烈推荐；证据质量中等）。推荐31：在甲状腺术中病理诊断结果可能改变手术方式的情况下，评估颈部淋巴结转移是有价值的（强烈推荐；证据质量中等）。推荐32：建议标准化报告甲状腺肿瘤病理 （强烈推荐；证据质量低）。推荐33：在进行甲状腺乳头状癌首次甲状腺切除术时，应评估中央区是否存在可疑淋巴结肿大，如果存在临床或影像学上的淋巴结转移，建议进行治疗性中央区淋巴结清扫（强烈推荐；证据质量高）。推荐34：存在一侧淋巴结转移，建议区域淋巴结清扫（强烈推荐；证据质量高）；甲状腺乳头状癌不适用预防性淋巴结清扫（强烈推荐；证据质量高）。
表 11 滤泡细胞来源的甲状腺肿瘤的组织病理学特征
图 2.3 颈部淋巴结分区示意图 推荐35：甲状腺手术患者，应在术前评估高钙血症 （强烈推荐；证据质量低）。推荐36：原发性甲状旁腺功能亢进的初次甲状腺切除术患者应同时进行甲状旁腺切除术（强烈推荐；证据质量中等）。推荐37：计划进行甲状腺手术且有家族性原发性甲状旁腺功能亢进病史的患者，建议评估甲状旁腺功能 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐38：中重度Graves眼病的患者，应考虑甲状腺全切术作为一线治疗 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐39：由于风险较高、技术难度较大，建议由手术量大的医生施行Graves病患者的甲状腺切除术（强烈推荐；证据质量低）。
推荐40：双侧甲状腺肿大首选甲状腺全切术治疗（强烈推荐；证据质量低）；单侧甲状腺肿大且对侧腺叶正常时，推荐甲状腺一侧腺叶及峡部切除术（强烈推荐；证据质量低）。推荐41：如果怀疑甲状腺肿大累及胸骨后，建议进行断层影像学检查（强烈推荐；证据质量中等）。推荐42：胸骨后甲状腺肿手术，建议由经验丰富的外科和麻醉团队在良好的沟通、准备和合作下开展（强烈推荐；证据质量低）。推荐43：喉返神经监测虽然不能完全预防喉返神经损伤，但可以在甲状腺初次/再次手术期间安全地为外科医生提供帮助（强烈推荐；证据质量中等）。推荐44：在甲状腺全切术中，切除一侧腺叶切除后，若喉返神经监测结果提示喉返神经功能丧失，外科医生可能要考虑暂停，日后再完成手术（强烈推荐；证据质量低）。推荐45：在甲状腺全切术中或完成之后迅速检测甲状旁腺激素可能有助于管理低血钙风险患者。 （弱推荐；证据质量中等）。推荐46：远程甲状腺切除术仅在精心选择的患者中由经验丰富的外科医生施行（强烈推荐；证据质量低）。推荐47：甲状腺切除术术前讨论时，应告知患者存在永久性喉部功能不全的风险和可能的影响（强烈推荐；证据质量中等）。推荐48：甲状腺切除术术前，应该对外科医生发现发声功能异常、具有喉部疾病病史、高危手术史和局部进展甲状腺癌的患者进行喉部检查（强烈推荐；证据质量低）。推荐49：术后随访应进行发声评估（强烈推荐；证据质量低）。推荐50：甲状腺切除术后，对于已知或怀疑有新的喉返神经功能障碍或误吸的患者，应进行喉镜检查（强烈推荐；证据质量中等）。推荐51：对于怀疑或发现声带功能障碍的患者，建议尽早转诊给喉科医生 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐52：生殖遗传检测前后应由专业的医疗保健提供者提供咨询（强烈推荐；证据质量低）。
推荐53：≥3名一级亲属患有分化型甲状腺癌，需要进行相关的检查（强烈推荐；证据质量低）。推荐54：所有甲状腺髓样癌患者均应接受生殖遗传RET突变基因检测（强烈推荐；证据质量高）。推荐55：多发性内分泌腺瘤病2A/2B型患者应由经验丰富的多学科团队管理（强烈推荐；证据质量低）。
推荐56：非阿片类药物、非药物疗法和患者教育应该是甲状腺切除术后疼痛的一线处理（强烈推荐；证据质量中等）；阿片类药物处理术后疼痛，应使用最低有效剂量（<10口服吗啡当量）的即释阿片类药物 （强烈推荐；证据质量中等）。推荐57：甲状腺切除术后，应考虑对颈部血肿风险较高的患者观察一晚（弱推荐；证据质量中等）。推荐58：甲状腺切除术后怀疑有血肿的患者应立即进行评估并据此进行适当干预（强烈推荐；证据质量低）。推荐59：甲状腺切除术期间若切断单侧喉返神经应尝试进行修复（强烈推荐；证据质量中等）。推荐60：为预防和/或处理甲状腺全切术后的低钙血症状，应考虑补充钙和/或维生素D （强烈推荐；证据质量中等）。推荐61：甲状腺切除术后明显低钙血症患者的一线治疗是口服钙剂，必要时使用骨化三醇，在严重或难治性低钙血症患者静脉补钙（强烈推荐；证据质量低）。推荐62：甲状腺乳头状微小癌患者经过精心选择，在知情且合规的情况下可以选择主动监测（强烈推荐；证据质量中等）。推荐63：甲状腺癌护理过程中应使用经过验证的术后分期系统，如美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM分期系统（强烈推荐；证据质量中等）。推荐64：高危和/或需要进行术后放射性碘治疗的患者应考虑甲状腺全切术（强烈推荐；证据质量中等）。推荐65：甲状腺髓样癌预防性甲状腺切除应选择甲状腺全切术（强烈推荐；证据质量中等）。
推荐66：病情稳定、体积较小的持续性/复发性淋巴结转移患者在经过选择之后可以接受主动监测（弱推荐；证据质量低）。表 19 主动监测 vs 再次手术治疗分化型甲状腺癌持续/复发淋巴结转移
◆ ◆ ◆ ◆ ◆ 专家评论：强调患者循证个性化处理 这份指南强调了对于甲状腺疾病患者的需要根据现有的证据进行个性化的处理。指南中的推荐均经过多学科小组的审核，并对支持证据的强度和质量进行了分级。指南制定期间，匹兹堡大学医学院的Sally E. Carty医生和凯斯西储大学的Christopher R. McHenry医生协调了这一工作。
图 3.1 协调指南制定的Carty & McHenry医生指南指出，甲状腺疾病的评估应包括询问个人史、家族史、临床体征和症状。在结节性甲状腺疾病患者中，应该检测促甲状腺激素，其他实验室检查也有助于诊断。对于所有疑似甲状腺结节的患者都应该接受超声检查；对于穿刺细胞学结果提示甲状腺癌或者结节性质不确定的患者应该进行术前双侧颈部淋巴结超声检查；对于临床怀疑局部进展的甲状腺癌患者中，可能需要CT/MRI增强作为超声检查的辅助。细针穿刺活检是评估甲状腺结节的标准流程，应遵循既定的指南开展这一检查……这些事无巨细的66条推荐构成了外科医生处理甲状腺疾病患者时的准则，为医生提供因人而异的手术决策提供了依据。
指南发表后受到了广泛的关注，而这也是作者们希望看到的结果。他们希望通过这一指南，定义甲状腺外科实践，为患者的个性化护理、风险分层提供依据，降低医疗成本与负担，改善患者的预后并为未来的工作确定方向。他们制定这一指南的宗旨正是“向外科医生推荐手术治疗甲状腺疾病的正确方法”。[1] Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):e21–e93. doi:10.1097/SLA.0000000000003580.[2] Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. Executive Summary of the American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg. 2020;271(3):399–410. doi:10.1097/SLA.0000000000003735.[3] Wolters Kluwer Health: Lippincott Williams and Wilkins. Guidelines for Thyroid Surgery Published in Annals of Surgery. Newswise. Feb 21 2020. Accessed at: https://www./articles/guidelines-for-thyroid-surgery-published-in-annals-of-surgery on 2020-03-03.[4] HealthDay News. Recommendations Developed for Appropriate Thyroidectomy. HealthDay. Feb 27 2020. Accessed at: https://www./surgery-19/thyroid-news-659/recommendations-developed-for-appropriate-thyroidectomy-755212.html on 2020-03-03.[5] Nancy A. Melville. First Guidelines to Address Thyroid Disease Surgery. Accessed at: https://www./viewarticle/926088 on 2020-03-03.
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