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第 1382 期 作者 / 荆晴晴 辽宁中医药大学研究生院 指导：陈以国 编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚 失眠是指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。本病属于中医学中的“不寐”范畴，《黄帝内经》中亦有“目不暝”“不得眠”等称谓。陈以国教授系主任医师，博士生、硕士生导师，辽宁省名中医，师承名医杨介宾教授，从医30余载，对失眠的治疗有独到的见解与方法。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将恩师运用交感丹治疗心肾不交型失眠的经验介绍如下，以供同道参考。 1 交感丹方义交感丹，别名七情交感丹，其渊源可以追溯到元代沙图穆苏所著的《瑞竹堂经验方》，书中云“世人中年，精耗神衰，常言百事心灰。盖缘心血少而火不能下降，肾气惫而水不能上升，至心中隔绝，荣卫不和……遇铁翁申先生授此秘术，酷志行持。服一年大补，平日所服暖药一切摒除，而饮食嗜好不减壮岁，乃此药力之功大矣。今年八十五，享天然之寿，瞑目无憾，独此药传之，理当普示群生，同登道果，药后有汤与牙药，可同用之”。论述人至中年，精已耗，神亦衰，心血不足致心火不能下降于肾，肾气衰惫致肾水不能上升于心，终致营卫不和，心肾不交的病因病机。对此证，铁翁申先生授以交感丹，诸症全消而终享天然之寿。可见交感丹主要用于治疗中老年人心肾不交所致诸症，如失眠健忘、抑郁寡欢、心悸怔忡、痞闷纳少、遗精滑泄等。交感丹的原方为“茯神四两，香附子一斤（碎去毛，用新米泔水浸一宿，炒黄色）。 ”时珍曰“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和……熟则下走肝肾外彻腰足……得茯神则交济心肾……”《名医别录》云“茯神入心之用多”，又云“疗风眩，风虚，五劳，口干。止惊悸，多恚怒，善忘。开心益智，养精神”。可见方中用茯神以养心益智，用香附以调理气机，并助心气下降，使之与肾气相交。如此气机调畅，心肾相济，阴阳交泰，生生不息。 2 临证经验2.1 病因病机：失眠可由情志异常、饮食不节、劳逸过度以及病后体虚等病理因素引起。《沈氏尊生书·不寐》云“心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠”，认为本病病机为心虚胆怯。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”的论述，后世医家将其引申为凡因脾胃不和、饮食积滞内扰以及痰湿阻滞引起的夜寐不安者皆属于此类 。《类证治裁·不寐》云“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，言脾虚气血生化乏源，心神失养可致失眠。《诸病源候论·大病后不得眠候》载“大病之后，脏腑尚虚……卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”，论述病后体虚，营卫失和而致失眠。《景岳全书·不寐》亦云“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《黄帝内经》中还有“五脏之气相搏”而导致失眠的理论，后来将心神不安固定为失眠的核心病机。不寐的病因复杂，然陈师认为中医能执简驭繁，即所谓“千般灾难，不越三因”，认为失眠病位在心，与肝、脾、肾关系最为密切。《灵枢·本神》云“生之来谓之精，两精相搏谓之神……心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。 陈师称神、魂、魄为三“元神”，认为脾之意、肾之志化生于心神，故在发生五脏之气相搏的病理变化时，和神相关性强的魂（随神往来）、意、志常会引起失眠。 陈师认为心与肾之间存在着经脉衔接、物质转化以及功能上相协调的三层关系。其中经脉的衔接是心肾相交关系的基础。在经脉循行方面，《灵枢·经脉》云“足少阴肾经之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中”。迪丽努尔等提到手少阴心之脉从心系上肺，足少阴肾之脉入肺中，肺气呼吸升降清浊交换之时，则心肾水火阴阳得以交流。在物质转化方面，十二经脉主运行气血，将其连贯起来就构成了“如环无端”的气血流注关系。心居上焦，其气主降，肾居下焦，其气主升。心阳下降于肾须从心经流注于小肠经，从小肠经流注于膀胱经，再由膀胱经流注于肾经以温养肾阳，从而使肾水不寒。足少阴肾经之支脉络心，肾中之阴则可以通过经脉关系直接上升至心而使心火不亢。肾中之气血亦可由肾经直接流向心经，肾藏精而心主血，如此心肾相交则是生理状态下精生血的和谐关系，而心肾不交则是病理状态下的精血亏虚或心肾功能异常产生病邪，从而影响了心肾间的和谐。如此相互交通，彼此制约，维持着动态平衡，在此过程中，以肾为主导。在功能方面，《灵枢·本神》云“心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。心藏神，肾藏志，志乃由心之神感知之后演化而来，而在这个这个过程中，则以心为主导。 2.2 依脉辨证：于临床辨证之时，当四诊合参，然患者往往病情复杂，难究其因。陈师常言“脉定位，舌定性，症状做参考”，强调脉法在辨证论治中的首要作用。依脉辨证常可化繁为简，知病之根本。寸口脉左侧寸、关、尺部分别候心、肝、肾，右侧寸、关、尺部分别候肺、脾、命门。心肾不交者脉定见尺脉不足，或左尺不足，或右尺不足，亦或是两部尺脉均不足；左寸可见弱、细、沉、芤、弦等脉象，治疗中应以交通心肾为主。陈师经过多年临床经验，以香附15 g、茯神20 g为基础方，灵活辨证加减，对病起于心者，当合桂枝汤加减以调和营卫；起于肺者，当合玉屏风散变化以益气固表；源于肝者，当合甲乙归脏汤加减以疏肝养血；发于肾者，当合济生肾气丸加减以资肾通阳；脾伤而心神浮动者，合归脾汤加味以健脾养心。如此辨证得当，依脉施方，常得桴鼓之效。 2.3 注重姜枣数量：汉·郑玄注《易·系辞》中云“天一生水于北，地二生火于南……地六成水于北，与天一并。天七成火于南，与地二并……”，此论述了天地、阴阳、五行、五方之象，此中意义深刻，在中医临床中也早有应用，如仲景经方剂量的配伍，针灸“五门十变”的机理等。朱熹言五行生成数之理为“先天以气化，后天以形化”。 故“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之”可理解为天一水始生，至地六而水成，在此过程中，水星与日月相汇聚；地二火始生，至天七而火成，在此过程中，火星与日月相汇聚。五行应五脏，水与肾相应，火与心相通。陈师崇尚古代哲学理论，并将其灵活应用于方药之中，尤其对方药中生姜与大枣的数量，取五行生成之数，以达补益之效。对于心肾不交型的失眠，陈师常以《易经》之理以取大枣2枚，生姜6片。大枣色红，具有补血的功效，故将其与心相应，予大枣2枚，以取“地二生火”之意；予生姜6片，以取“地六成水”之意。如此补益心肾，并辅助他药交通心肾，陈师称之为“药引子”。 2.4 注重服药时间：古人根据一天之中太阳升落的自然规律、天色变化以及自己日常的生活习惯，将一昼夜划分为十二时辰，分别为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。其中中午11点至下午1点为午时，此时心经当令；下午5点至晚上7点为酉时，此时肾经当令。陈师秉承“天人合一”的理论，注重服药时间，嘱患者分别于心经当令的午时和肾经当令的酉时服药，以辅助加强交通心肾之功，陈师亦称之为“药引子”。 3 临床验案患者，女，50岁。2016年7月26日初诊。主诉：入睡困难伴多梦易醒5年余，加重1周。现病史：患者于5年余前因焦虑出现入睡困难，伴有多梦，睡后易醒，复睡困难，症状忽作忽止，近1周尤为痛苦，并伴有头晕目眩，耳鸣，健忘，口干口渴，自汗，平素畏寒，纳少，小便调，时而便秘，时而便溏。舌淡苔薄白，左寸脉弱，两尺脉不足。患者既往有浅表性胃炎病史。西医诊属睡眠障碍。中医诊断：不寐；证属：心肾不交。处方：交感丹合阳和汤加减。方药：香附15 g，茯神20 g，鹿角胶 3 g（烊化），熟地黄 25 g，桂枝8 g，生麻黄6 g，炒白芥子25 g，炮姜25 g，黄连8 g，炒酸枣仁25 g，桑椹子25 g，远志12 g，大枣2枚，生姜6片。7剂，每日1剂，水煎服。嘱患者中午 11：00－13：00、 晚 19：00分两次温服。 患者用药7剂后，入睡困难及睡眠质量明显改善，余症亦明显缓解，病情逐渐好转。后随访2个月，其间未曾服中药，诸症释若冰消，睡眠质量良好，不影响白昼工作和生活，病情痊愈。 按：此例属心肾不交之不寐，治以交感丹加减以调畅气机、交通心肾。患者左寸脉弱，两尺脉不足，舌淡苔薄白，辨证为心肾不交。《素问·阴阳印象大论》云“年四十而阴气自半”，本例患者平素阳虚体寒，加之年已半百，肾中精气衰少，不能上承于心；心之气血亏虚，不足以下济于肾，故心肾不得相济而眠不安；患者夜寐不安症状忽作忽止，时而便溏、时而便秘可知其经络气机亦有阻滞，使心肾更难以交通，从而出现上述诸症。方中用阳和汤以温阳补血、散寒通滞，加黄连以引心气下行，加炒酸枣仁、桑椹子、远志以养血安神，同时以大枣2枚、生姜6片为引，共奏交通心肾之功。药证相应，病自愈尔。 4 小 结交感丹作为古人用之有效的交通心肾的古方，现代临床各医家对之了解甚少。陈师博学古方，临证常用交感丹加减结合2味“药引子”治疗心肾不交型的失眠，尤其对于30岁以上的鳏寡孤独之失眠者，以及未婚男女忧思烦闷、气机不畅致心肾不交之失眠者，此方效佳。陈师审证求因，崇古而不拘于古，依脉精确辨证，抓住致病的关键因素，灵活应用交感丹加减，疗效显著。望世人知此古方，广用于临床。 |
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