清泄湿热，养阴实脾治慢肝---蒋士英

蒋士英（1918~）副教授，浙江诸暨人早年师事浙江名医姚尧夫、裘吉生先生，颇得师传。擅长温病，临床经验丰富，曾任浙江中医学院温病教研室主任。

慢性肝炎多因病毒性肝炎失治、误治或反复发作，逐步演变而成。病程缠绵，症情复杂；部分病人后期亦可出现肝硬化、腹水等症状。因此在辨证审因的基础上，应当抓住湿热这个特异性的致病原；针对“湿热交滞痼结不解，淹粘难化”的病理特点，辨证立法施药。

根据“久病必虚”的理论，当以扶正为主，但又不能舍湿热之因而治。临床上如何解决扶正不留邪，攻邪不伤正；柔肝滋阴又不呆脾助湿，疏化理气又不伤本；如何柔肝、养肝、疏肝，均颇为棘手。如木郁致气滞，中焦斡旋之气机失利；肝体阴而用阳，故慢性肝炎后期均为阴虚，肝血不能荣养，肝细胞受损，免疫功能降低。气滞日久，血行不畅，肝络成瘀，局部肝组织硬化则见两胁胀闷，隐痛刺痛。阴虚又易于生内热，相火浮动，男子多有遗滑早泄之症；内热与脾湿相合，中焦气机运行失畅，湿热壅滞伏结，可使病情反复，故治疗上必须辨审得当。疏利透达，清化湿热是针对湿热之邪；滋阴柔肝，调养荣血，培补肝阴是针对机体之本。而“肝病实脾”又是治疗上的一个重要法则。

常见证型

1、湿热留滞肝病日久，因治疗不得当，致湿热之邪留恋不去；

病至后期，虽肝功能属正常范围，但尚有湿热留滞。症见四肢酸怠乏力，胃纳不振，肝区疼痛，小便黄，脉濡弦，苔厚腻。转氨酶增高等。湿热酿痰而壅盛于上者，

治拟清化痰热为主，用《千金》苇茎汤【苇茎（二升）、薏苡仁（半升）、桃仁（五十粒）、瓜瓣（半升）、上四味。以水一斗。先煮苇茎。得五升。去滓。内诸药。煮取二升。服一升。

通常用的剂量：芦根60克、 薏苡仁30克、 冬瓜子30—60克、 桃仁9克】

桃仁易以杏仁。此为宣肺要药。因痰湿同病，故绵茵陈、地耳草、焦山栀、蒲公英、虎杖根等均宜加入。湿重于热的治拟芳香化浊，以藿、朴、蔻、佩为主（川朴虑其破气太甚，故以川朴花较稳妥）。凡湿重者，必有脘腹胀气，故广木香、广郁金、制香附为必用之药。见下肢痠楚者，加怀牛膝、宣木瓜、晚蚕砂；胃纳呆钝者，加山楂炭、焦谷麦芽、焦六曲；肝区疼者，加玄胡、川楝子，重用广郁金:湿重者，宜利小便，多用车前子、茯苓、碧玉散、六一散、泽泻。

2、肝胃不和主症:肝区隐痛，脘腹作胀，胃纳不展，大便溏，脉弦、苔薄白。

治宜舒肝和胃。药物:制香附、广木香、广郁金、炒冬术、枳壳、黄精、板蓝根、生白芍、绵茵陈、虎杖根、怀牛膝、生米仁、生甘草。

此为肝气犯胃，肝胃不和。此时，不应遽进补剂，宜舒肝和胃为先。板蓝根、绵茵陈、虎杖根、生米仁等化湿解毒，枳壳配白术，即枳术丸，一补一消，生白芍为柔肝止痛要药，陈士铎认为“平肝之药，舍白芍无第二药可代“又云”：胁痛不平肝，总非治法”。与甘草同用，名芍药甘草汤。甘草能缓肝急，即所以止肝痛，香附、木香、郁金即辛以散之之义。尤其是郁金，有舒肝理气，活血血作用，并有止痛功能，为治乙肝要药。若肝气郁结太甚，肝区疼痛较剧，可增入元胡、青皮等，以其有疏肝行气散滞之功。本法辛香药较多，有损肝阴，须重用生白芍、黄精制约之。

3、中虚气滞主症:体乏神疲，胃纳不香，多食脘胀，肝区遇累隐痛，大便溏薄，脉小弦、苔薄腻，舌质较淡治宜健中理气。

药用:太子参、炒冬术、茯苓、制香附、木香、广郁金、生白芍、绵茵陈、虎杖根、生米仁、板蓝根、生甘草。

本法即实脾之法，以四君子汤加米仁以健中州（实脾），脾喜温燥，故以木香、香附等以理气醒脾，茵陈、虎杖根、板蓝根清热解毒活血；若苔腻浊，加藿香、佩兰、川朴花芳香化浊；苔黄腻加芦根、冬瓜子、黄芩等清化湿热。

4、肝肾阴亏主症:肝区隐痛，肢痠腰脊疼痛，手足心热，或午后微热，头晕体乏，口干不喜饮，脉小数，舌红少苔。治宜滋养肝肾。

药用可选用六味地黄汤、一贯煎加减。

由于患者阴液素亏，或误用温燥药所致。肝体阴而用阳，全赖肾水以濡之。肝因“外邪”而受损，肝阴被劫。肾水者，天真之水也，肾水亏损，实难骤复，故非短期内可解除症状，舌红最难消退，须叠大剂滋养肝肾。肾水逐渐恢复，本证须重用黄精，因其有滋养阴液之功

5、久痛入络，络阻血瘀症见肝区刺痛或窜痛，如连及右胁及肩背，面色晦滞，唇及舌两边紫，肝脾肿大，脉弦。

治拟桃红四物汤加减，其中川一味对衄血者禁用，肝区刺痛加鳖甲、牡蛎、焦山楂，刺痛严重者加莪术，体弱者同用黄芪

治法用药

慢性肝炎的治疗，在临床上要抓住“湿热”这一特异性的致病原，治法上以清化或透化湿热为重点，两者均要注意芳香化浊，茵陈、虎杖根、蒲公英等清化湿热药的应用，要贯串始终，生苡仁以其健脾利湿之功能，疗效卓著。若蛋白倒置，除用四君子加归芍外，每令人以生苡仁、红枣于日晡后啖之、红枣于日晡后啖之红枣与于术同用对改变蛋白倒置有一定疗效。

青中年肝肾阴亏者，每多遗滑早泄，当重用炒黄柏。据情况还可用水陆二仙丹加莲须，心肾不交而失眠者以坎离丹为主加入酸枣仁。肝区刺痛者，用参三七粉研吞，既能止肝痛，又有降酶作用。

乙肝，如谷丙转氨酶增高可在上述各型中加入芮陈、虎杖根、田基黄、贯仲等以降酶。硫酸锌浊度高者，加银花、甘菊以降浊。临床中发现.锌浊度有高达26单位以上者，用上药加入相应的方中，浊度能迅速地下降249阴亏病人，每伴见齿衄、鼻衄，宜加仙鹤草、女贞子、旱莲草、生地炭、白茅根、丹皮炭等养肝凉血。

肝区隐痛或疼痛，在相应药中加香附、郁金、生白芍、玄胡等以缓解疼痛。肝阴虚者，辛香药宜少用，宜用白芍、生草、郁金等。肝区刺痛，为肝络瘀阻，宜活血理气，加参三七粉3克吞服，此药不但能止痛止血，且有降酶功能。肢痠用桑枝、桑寄生、怀牛膝、木瓜等，有一定效果。乙肝用药，以辨证为主，不能依照药理实验作根据。如黄芪，据药理实验，不仅能增强巨噬细胞功能，且能增强特异性免疫反应，提高T细胞功能，促进周围血白细胞诱生干扰素的能力。在临床中，凡湿热未净，苔腻、脘胀等，用黄芪则体乏更甚，脘胀愈剧。因此，处方用药，不能凭药理实验为依据，应以辨证为主。

柴胡，每用以治肝炎胁痛，但不能一见胁痛，概用柴胡，凡肝阴虚者禁用。

此外，还须注意生活调养。

（1）须适当休息。如活动过剧，每导致症状复发。宜心情开朗，精神愉快，作适当的活动，如广播操、散步等，并节制房事。

（2）注意饮食。过食高蛋白、高糖，对患者并非有益。特别是鸡肉，应绝对禁止。临证见到肝炎已愈，因食鸡而症状复作。据本草论述，鸡属巽木，木能动风，且鸡性热，肝为风木之脏，最易动风。故宜忌食。

（3）预防感冒。乙肝在恢复期，若患感冒者，经肝功能复查，绝大多数可见异常。故须预防。