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中医内科学——痿病 一、概念 痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一种病证。  临床上尤以下肢痿弱较为多见，故称“痿躄”。 “痿”——指肢体痿弱不用。 “躄”——指下肢软弱无力，不能步履之意。 二、病因病机  三、诊断要点 1.症状：以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。 2.诱因：具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的病史，也有突然发病者。 3.辅助检查：神经系统检查肌力降低，肌肉萎缩，必要时做肌电图、肌活检与酶学检查及其他相关检查，有助于明确诊断。 四、鉴别诊断 痿病：肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，但肢体关节多无疼痛。 风痱：四肢不收，废而不用，语言不利，肌肉多不萎缩。 痿病与偏枯 痿病表现：肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚则瘫软于床，尤以双下肢痿弱不用多见。起病可急可缓。 偏枯（半身不遂）表现：一侧上下肢体不能随意运动，或左或右，一侧肢体偏瘫废用，可伴有言语謇涩、口舌喁斜日久患肢肌亦可萎缩瘦削。起病急骤，由中风病所致。 五、辨证要点 1．辨虚实 实证——肺热津伤或湿热浸淫：凡起病急，发展快，病程短，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩不明显者。 虚证——属脾胃肝肾亏损凡病程较长，病情渐进发展，肢体弛缓，肌肉萎缩明显。 2．辨病位 在肺——凡病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者。 在脾——若四肢痿软，食少，便溏，腹胀。 在肝肾——若下肢痿软无力，甚则不能站立，兼见腰脊酸软，头晕耳鸣，或月经不调者。 六、治疗原则 基本治则：调理脾胃，补益肝肾，育阴清热，不妄用风药。 1.“治痿独取阳明” ，其含义有二：一则补益后天，即益胃养阴，健脾益气；二则清阳明之热邪。 肺之津液来源于脾胃。肝肾之精血亦有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软，不易恢复。所以脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能转旺，有利于痿病恢复。故临床以调理脾胃为原则，但亦不能拘泥于此，仍需辨证论治。 2.痿病不可妄用风药：治风之剂，皆发散风邪，开通腠理，若误用，阴血愈燥，痿病加重，酿成坏病。 3.重视补益肝肾：诸痿日久，皆可累及肝肾。朱丹溪提出“泻南方、补北方”，即补肾清热的治疗方法，适用于肝肾阴虚有热者。注意：辨证施治，不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明”之说。同时，恰当运用针灸、推拿等法，配合适当的肢体功能锻炼，有助于康复。 七、分证论治 1．肺热津伤 主症：病起发热，或热退后突然出现肢体软弱无力，咽干呛咳。兼见皮肤干燥，心烦口渴，小便黄少，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。 治法：清热润肺，濡养筋脉。 方药：清燥救肺汤加减。 石膏、桑叶清——宣肺金燥热； 麦冬、火麻仁、阿胶——润肺滋阴； 杷叶、杏仁——宣肺止咳化痰； 人参、甘草——益气生津。 2．湿热浸淫 主症：四肢痿软，肢体困重，足胫热蒸，尿短赤涩。兼见发热，胸闷脘痞，肢体麻木、微肿。舌质红，苔黄腻，脉濡数。 治法：清热利湿，通利筋脉。 方药：加味二妙散化裁。 苍术——直达中州燥湿强脾； 黄柏——苦寒清降，肝肾直清由中州流注下焦之湿热，中下同治； 萆薢、防己——导湿热下行，由小便而出； 当归、川牛膝——活血养血，化瘀益肾； 龟板——滋阴潜阳，益肾健骨。 3．脾胃亏虚 主症：肢体痿软无力，食少，便溏。兼见腹胀，面浮，面色不华，气短，神疲乏力。舌质淡，苔薄。脉细弱。 治法：补脾益气，健运升清。 方药：参苓白术散加减。 人参、白术、山药、莲子肉、炙甘草——益气健脾； 茯苓、苡仁——渗湿扶脾； 陈皮、砂仁——醒脾和胃，调气行滞； 桔梗——载药上行，输精于肺。 4．肝肾亏损 主症：起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立。兼见下肢痿软，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱，目眩发落，耳呜咽干，遗精或遗尿，或见妇女月经不调。舌质红，少苔，脉细数。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 方药：虎潜丸加减。 熟地、龟板——滋补肝肾； 知母、黄柏——清肝肾虚热； 虎骨(用狗骨代替)、怀牛膝——强筋健骨； 白芍、当归——养血柔筋； 锁阳——温肾益精； 陈皮、干姜——理气温中健脾，使滋补而不腻，清热而不伤胃。 |
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