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文献：Bromham Nathan,Kallioinen Maija,Hoskin Peter et al. Colorectal cancer: summary of NICE guidance.[J] .BMJ, 2020, 368: m461. 审校：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科）；池诏丞（吉林省肿瘤医院结直肠胃腹部肿瘤外二科）本文刊登于《英国医学杂志》，作者全面总结了英国国家卫生与保健研究所(NICE)关于结直肠癌诊疗方面的最新建议。结直肠癌是英国第四位常见癌症，每年确诊新发病例超过42000例[1]。目前生存率有所提高，5年的生存率接近60%[2]。本文概述了英国国家卫生与保健研究所(National Institute for Health and CareExcellence ，NICE)关于结直肠癌诊断和处理指南的最新建议[3]。根据结直肠癌治疗领域的最新研究证据予以重点更新。NICE在系统审查现有最佳证据和明确考量成本效益的基础上提出建议。如果证据很少，则根据指导委员会的经验和意见给出合理建议。建议的证据水平在方括号中以斜体字给出。林奇综合征是由MLH1、MSH2、MSH6或PMS2等4个DNA错配修复基因之一突变引起的遗传性疾病[4]。林奇综合征患者预计终生患结直肠癌的风险为50%-80%[5]。预防其结直肠癌的主要策略是定期进行结肠镜检查和息肉切除，目前有一项随机试验的证据支持阿司匹林作为预防策略[6]。更新的指南将结肠癌和直肠癌的治疗分开，这两者之间存在差异。结肠癌的标准做法是为适合的患者提供手术治疗（见框1）。直肠癌的治疗在实践中有很大的差异，该指南为接受术前（化）放疗和外科手术的患者提供了手术和内窥镜治疗方案(见表1，请点击图片查看大图）。
[根据非常低或低质量的证据以及指导委员会的经验和意见][根据低至中等质量的证据以及指导委员会的经验和意见][根据非常低或低质量的证据以及指导委员会的经验和意见][根据极低至高质量的证据以及指导委员会的经验和意见]腹腔镜适合大多数直肠癌手术。然而，局部进展期肿瘤、多次腹部或盆腔手术的患者，可能需要进行开腹手术。机器人手术应仅在机器人技术完善的医院开展。经肛门全直肠系膜切除手术仅限于有结构化操作和监督项目的医院，通过国家登记收集的数据应符合NICE指南[9]。到目前为止，结直肠癌辅助治疗的标准时间为6个月，但新的证据表明，较短的疗程同样有效且毒性较低。请注意，接受长程放化疗的直肠癌患者不包括在本建议中。-卡培他滨联合奥沙利铂(CAPOX或XELOX)化疗3个月，或（如果这个不合适）-奥沙利铂与5-氟尿嘧啶和亚叶酸联合化疗3-6个月，或-单剂氟嘧啶（如卡培他滨）化疗6个月，符合NICE技术评估指南（请参阅NICE大肠癌的III期结肠癌的辅助治疗[7]）。-根据患者的组织病理学 (例如，pT1-T3和pN1，以及pT4和/或pN2)、合并疾病、年龄和个人偏好作出选择。[根据低至高质量的证据以及指导委员会的经验和意见]超过20%的结直肠癌表现为急性结肠梗阻[10]。与择期手术相比，急诊手术的临时或永久性造口率更高，甚至死亡的风险。支架置入术是一种替代方法，有可能将肠梗阻从急诊手术转变为择期手术，但它也有自身的风险，比如穿孔。[根据极低至中等质量的证据以及指导委员会的经验和意见]结直肠癌转移常见于肝、肺或腹膜。治疗取决于转移的部位和数量，以及多学科团队的讨论结果，这些团队富有相关转移性疾病的专业知识。大约20%的结直肠癌患者发生转移[11]，有时原发性肿瘤并无症状。对于无法治愈的远处转移患者，是否切除无症状原发灶，临床实践存在差异。表2（请点击图片查看大图）列出了需要考虑的因素。
[根据非常低或低质量的证据以及指导委员会的经验和意见]由多学科团队讨论所有部位的转移灶，考虑同期或分期切除。 如果肝切除是合适的治疗方案，则考虑围手术期治疗。 经多学科专家团队讨论后认为不适合肝切除，可考虑局部消融联合化疗。 对于不适合局部治疗的结直肠肝转移患者，勿将选择性内照射治疗（SIRT）作为一线治疗。有关SIRT的建议，请参阅NICE指南[12]，有关肝转移请参阅结直肠癌NICE[7]。以下情况建议提供SIRT：
-对化疗不耐受或化疗无效的肝转移患者进行特殊的临床实践，同意，审核或研究。[根据极低至中等质量的证据以及指导委员会的经验和意见]-在多学科团队中讨论并将其转交给国家委托的专家中心，以考虑进行细胞减灭术和腹腔内温热化疗（HIPEC）。[根据低至极低质量的证据以及指导委员会的经验和意见]LARS是直肠癌保留括约肌手术后可能出现的一系列症状，约有40%的患者受其影响。 LARS可对患者生活质量和日常生活产生不良影响。 LARS的症状见框3。向可能进行保留肛门括约肌手术的患者提供有关LARS的信息。如果他们认为自己有LARS症状，建议他们向初级医疗寻求帮助（框3）。 使用经过验证的患者管理问卷(例如LARS评分，见框3)，对有LARS症状的患者进行评估。 为有肠道功能障碍伴有相关症状的患者提供初级医疗（如饮食管理、泻药、抗膨胀剂、止泻剂或抗痉挛剂）。如果治疗无效，推荐进行二级医疗。
内镜下粘膜剥离术(ESD)在英国并不常用。在尚未提供ESD的中心，开展这项业务需要资源和时间。当前，直肠癌的术前治疗不能提供给所有需要的患者，将来可能需要更多的临床肿瘤学家，放射治疗设备和工作人员来满足术前治疗需要。2013年的指南推荐了一种基于磁共振成像的分层方法来指导术前治疗。更新后的指南没有这样做，因为有证据表明，无论直肠癌的局部分期如何（不包括早期直肠癌），潜在的生存益处都是存在的。然而，指导委员会承认，在这种情况下临床医生和患者共同决策仍然很重要，因为术前（化）放疗也有潜在并发症。结肠支架置入在肠癌治疗中并不是常规治疗。如果患者需要相关治疗，支架相关的费用可能增加，一些患者可能需要转移到另外的病房。初级保健临床医生不一定知道LARS或如何评估LARS，因此提高对LARS及其评估的认识可能会增加他们的工作量。对于可局部治疗的结直肠癌肺转移患者，消融和立体定向放疗对比手术切除的成本效益和安全性如何?对于重度低位前切除术综合征(LARS)患者，骶神经刺激和经肛门冲洗治疗对比对症治疗的有效性和安全性如何?1 Cancer Research UK. Bowel cancerstatistics. https://www./health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/bowel-cancer.2 Cancer Research UK. Bowel cancer survivalstatistics. https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/statistics-by-cancer-type/bowel-cancer/survival.3 National Institute for Health and CareExcellence. Colorectal cancer (update) (NICEguideline NG151).2019. https://www./guidance/ng151.4 National Institute for Health and CareExcellence. Molecular testing strategies for Lynchsyndrome in peoplewith colorectal cancer (NICE diagnostics guidance DG27). 2017.5 Kohlmann W, Gruber SB. Lynch syndrome. In:Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al,eds. Gene reviews.2004 (updated 2018). https://www.ncbi.nlm./books/NBK1211.6 Burn J, Gerdes AM, Macrae F, etal. CAPP2Investigators. Long-term effect of aspirin oncancer risk incarriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2randomisedcontrolled trial. Lancet 2011;378:2081-7.10.1016/S0140-6736(11)61049-0220360197 National Institute for Health and CareExcellence. NICE Pathways: Colorectal canceroverview.https://pathways./pathways/colorectal-cancer.8 Brierley JD, Gospodarowicz MK, WittekindC, eds. International Union Against Cancer(UICC). TNMClassification of Malignant Tumours. 8th ed. Wiley Blackwell, 2017.9 National Institute of Health and CareExcellence. Transanal total mesorectal excision ofthe rectum (NICEInterventional Procedures Guidance IPG514). 2015. https://www.nice.10 Renzi C, Lyratzopoulos G, Card T, Chu TP,Macleod U, Rachet B. Do colorectal cancerpatients diagnosedas an emergency differ from non-emergency patients in theirconsultationpatterns and symptoms? A longitudinal data-linkage study in England. Br JCancer2016;115:866-75. 10.1038/bjc.2016.250. 2753738911 NCIN. Routes to diagnosis of cancer bystage 2012-2013 workbook. Public Health England.2015.http://www./publications/routes_to_diagnosis.12 National Institute of Health and CareExcellence. Selective internal radiation therapy fornon-resectablecolorectal metastases in the liver (NICE Interventional Procedures GuidanceIPG401). 2011.https://www./guidance/ipg401.13 Juul T, Battersby NJ, Christensen P, etal.UK LARS Study Group. Validation of the Englishtranslation of thelow anterior resection syndrome score. Colorectal Dis 2015;17:908-16.10.1111/codi.12952.2580796314 European Society of Coloproctology. TheLARS Score - Therese Juul. https://www.escp.eu.com/news/focus-on/beyond-colorectal-cancer/1579-lars-score.
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