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一天，我们发现一份明显异常的门诊患者血常规，诊断是“2型糖尿病”，结果似乎不符合病情，但标本外观和检测过程无异常。  ▲图1 患者门诊血常规结果 按照复检规则，我们推血涂片复检，同时我又在LIS中查询，发现患者4个月前曾有住院史。下面是患者住院时的血常规，只是住院诊断更明确一些。  ▲图2 患者4个月前住院时的血常规结果 后来经血涂片证实血常规结果真实，再加上有上述查询的结果，我们发出了报告。后来我查询患者病历，发现她的肝硬化是慢性乙肝引起的并发症。 我觉得像这种“慢性乙肝＋糖尿病”的患者似乎不少，其中还包括几个我认识的病人，这两者有什么关联呢？为此检验君查阅了一些文献。 1、慢性乙肝患者为什么容易合并糖尿病？ 肝脏是参与糖代谢的重要器官，有储存、转化及输出葡萄糖的作用。轻度的肝损伤不易引起糖代谢紊乱，但慢性乙肝是一种进行性肝病，可发展为肝硬化或原发肝癌。 ▶当人体发生严重肝损害时： ①葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性降低，影响肝糖原合成及糖的分解利用； ②肝脏对胰高血糖素、生长激素等的灭活减少，造成它们在血浆中的浓度增高； ③肝细胞胰岛素受体减少，活性降低，促进胰岛素抵抗形成； ④肝硬化患者普遍存在门脉高压，门静脉分流使含有葡萄糖的静脉血通过侧支循环进入腔静脉，未经肝脏合成糖原； ⑤乙肝病毒除了具有嗜肝性，侵犯肝脏外，还具有泛嗜性，能损害包括胰岛在内的其它组织[1]。 总之，各种原因最终造成糖代谢紊乱：进食后不能及时把摄入的葡萄糖合成肝糖原，引起血糖升高；而空腹时因贮存的肝糖原较少，又可导致血糖降低。 有资料显示，在肝硬化患者中，60%~80%存在糖耐量减退，20%~30%最后合并糖尿病[2]。 这种继发于慢性肝实质损害基础上的糖尿病可称为肝源性糖尿病（HepatogenousDiabetes,HD）。 ▶肝源性糖尿病诊断标准： ①糖尿病发病前有肝病史； ②无糖尿病既往史和家族史； ③有明确肝功能损害及肝功能障碍临床表现、生化检查或组织学证据； ④符合WHO制订的糖尿病诊断标准； ⑤血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性；并排除利尿剂、糖皮质激素、降压药及避孕药等药物引起的糖代谢紊乱[3]。 2、肝源性糖尿病与原发糖尿病有什么不同？ 肝源性糖尿病的发生机制、临床表现及治疗均不同于原发糖尿病。 由于肝源性糖尿病发病隐匿，临床上对慢性乙肝患者，应常规检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白及胰岛素水平，以便及时发现糖耐量异常或肝源性糖尿病。 有研究发现，肝硬化合并糖尿病患者比无合并糖尿病者更易出现上消化道出血、肝性脑病、原发性腹膜炎和原发肝癌[4]。 肝源性糖尿病的治疗重点是积极治疗原发病，有效抑制乙肝病毒复制，改善肝功能，原则上禁用损伤肝脏的降糖药，宜选用对肝功能影响较小的口服降糖药或胰岛素。 对于血糖轻、中度升高者，经饮食控制、保肝和抗病毒治疗后，血糖可能得到良好控制。 3、糖尿病患者容易合并乙肝？ 现在，受人民生活水平提高、人口老龄化和不良生活习惯影响，糖尿病的发病率逐渐增高。 糖尿病是一种全身性疾病，患者抵抗力降低，并且常需要监测血糖或注射胰岛素，增加了经皮肤而暴露于乙肝病毒的风险，乙肝病毒在环境中具有高度传染性，可经被隐性污染的医疗器械传播。 有研究发现，糖尿病患者感染乙肝病毒的风险是无糖尿病人群的1.5~2.1倍[5]。 糖尿病患者合并慢性乙肝后治疗难度更大，患者的高血糖状态，促使乙肝病毒大量滋生，同时还能抑制细胞的抗病毒功能。高血糖造成血浆渗透压增高，白细胞粘附能力、杀伤力和吞噬能力下降，不能有效对抗病毒感染。 因此，糖尿病患者最好积极接种乙肝疫苗并定期检查。 4、慢性乙肝患者和糖尿病患者有多少？ 《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，全球每年约88.7万人死于乙肝感染，其中肝硬化和原发肝细胞癌的病死率分别为30%和45%，我国一般人群HBsAg流行率为5%-6%，慢性乙肝感染者约7000万例，其中乙肝患者约2000万例[6]。 而2007-2008年，中华医学会糖尿病学分会的调查显示，18岁以上人群糖尿病患病率为9.7%[7]。慢性乙肝造成肝损害并易诱发肝源性糖尿病；高血糖降低人体抵抗力，易感染乙肝病毒。 慢性乙肝和糖尿病这两个常见的坏蛋互相“亲密”，形成恶性循环，共同破坏人类健康。 参考文献: [1] 乔冰，周永，史昌河，等.肝源性糖尿病诊疗进展[J]. 中国肝脏病杂志（电子版）, 2016, 8(3): 21-25. [2] 刘金兰.重症肝炎并发糖尿病及其治疗[J].中国实用内科杂志，1995,15(3):135-137. [3] 刘纯，明洁，徐少勇，等.肝源性糖尿病的诊断和治疗[J]. 医学综述, 2018, 24(8): 1580-1585. [4] 谢适云.糖尿病对乙肝肝硬化患者生存状况的影响[J].青岛医药卫生,2019, 51(2): 105-107. [5] 韩冰峰，袁千里，刘姜，等.糖尿病患者感染HBV风险的Meta分析[J].中华预防医学杂志,2018, 52(7): 748-752. [6] 中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中华临床感染病杂志,2019, 12(6): 401-428. [7] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014, 6(7): 447-498. 注：本文内容转载自检验医学 作者：王彦平 单位：天津市宝坻区人民医院检验科 |
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