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王淑敏 王金锐（审校） 17世纪早期就有学者描述了淋巴系统的概念，但是与血液循环相比，淋巴循环的研究是滞后的，其主要原因是淋巴管成像是影像的难点。对于呼吸系统来说，其解剖结构的研究滞后于其他器官，呼吸系统其实是临床医学研究中难点，在生命阶段很难获得呼吸系统的全面解剖结构，而尸体解剖失去肺的正常生理状况下一些特征，比如伪像等[1]。所以对于肺淋巴循环的研究变得更为困难。目前更多关于肺淋巴循环的研究基于动物实验。 肺内广泛的淋巴系统用于清除血管外液体和肺泡周围的颗粒物[2]。肺的淋巴回流方向主要包括离心和向心两个方向。肺外周淋巴回流为离心性回流，横行到胸膜，然后到肺门淋巴结。其余大部分的淋巴回流是向心性，主要沿支气管血管束到肺门。但是精确地区分哪些部分是离心，哪些部分是向心回流并不清楚。肺动脉内存在依赖重力作用的压力差，而淋巴回流的驱动力源于肺动脉压力。但是淋巴管内的真实压力差并不知道。淋巴回流除了依赖重力作用外，还有就是由于肺和胸壁的运动被动产生的淋巴回流。胸壁运动如“挤牛奶”样被动促进淋巴回流，类似四肢肌肉收缩被动促进淋巴回流的机理一样。 在一个有趣的研究中[3]，研究者研究了<1μm放射性粒子通过雾化吸入狗的肺内，大部分粒子沉积到肺腹侧部分，这与通气重力作用引起粒子沉积的理论一致，但是7天后粒子分布发生改变，更多粒子出现在背侧（非重力相关肺节段部分），证明依赖重力作用的淋巴清除是有效的。同时研究者发现7天后腹侧分布且位于肺外周部分粒子清除更多，证明被动性外外周淋巴清除作用的存在。 肺间质水肿的机制是复杂的，淋巴循环对于肺水肿的清除具有重要价值。肺内存在大量的淋巴系统网络，这些淋巴结构存在于肺血管周围结缔组织和肺泡壁周围。在四肢组织间隙淋巴管存在形式一直是笔者迷惑的内容(参阅往期公众号下肢皮肤淋巴性水肿)，肺水肿超声可以显示多条B线。B线是肺血管外积液的表现，但是这些渗出的组织液会存在间隔的哪个结构内，有研究显示淋巴管和结缔组织矩阵结构紧密连续，肺的间质和淋巴管内液体存在开放性交通[4]。所以这些B线可能是扩张的淋巴管及周围肺泡内的液体[5]。肺泡和间质的水肿是由于肺淋巴循环功能的不足，有研究显示当肺-毛细血管压力大于25 torr，就可能是淋巴液体回流的极限。慢性肺水肿就可导致肺淋巴液的增加，可显示“令人震惊”的扩张的淋巴管[6]。 淋巴系统由于管径细，成像一直是难点，现代影像技术通过增加应用造影剂对于淋巴系统的显像有了一定的进步[7]，但是多集中到大的淋巴管的研究，比如胸导管，对于终末淋巴管依然是显像的难点。影像可以显示胸导管开始于乳糜池，最后汇入颈内静脉。 对于感染引起的肺水肿机制各异，比如肺炎球菌肺炎引起间质内或肺泡周围蛋白渗出增多；流行性感冒病毒可导致肺泡或肺毛细血管床的损害，尤其当病人存在基础疾病比如心脏疾病，慢性肺疾病等可能这样的损害会更严重[6]。 参考文献： 1. Morrow, P.E. Lymhatic drainage of the lung in dust clearance. Annals of the New YorkAcademy of Sciences, 1972,12:46–65. (Q1 4.295) 2. Gurney, W J . Cross-sectional physiology ofthe lung.[J]. Radiology, 1991, 178(1):1-10. (Q1 7.608) 3. Valberg PA, Wolff R K, Mauderly J L. Redistribution of Retained Particles[J]. 1985. 4. Robin, E.D., Cross, C. E., & Zelis, R. Pulmonary Edema 1. New England Journal ofMedicine, 1973,288(5), 239–246. (Q1 70.67) 5. Mayo P H , Copetti R ,Feller-Kopman D , et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review[J].Intensive Care Medicine, 2019(6). （Q1，18.967） 6. Robin, E.D., Cross, C. E., & Zelis, R. Pulmonary Edema. New England Journal ofMedicine 2, 1973,288(6), 292–304. (Q1 70.67) 7. Chavhan GB , Amaral J G , Temple M , et al. MR Lymphangiography in Children: Techniqueand Potential Applications[J]. RadioGraphics, 2017, 37(6):1775-1790.（Q1，3.923） |
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