编者按
本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第10章Generalized and Specialized Hospitals一文。本章介绍了住院服务类型、老年人对急性护理环境的使用和在这种护理中使用的支付机制，以及老年人及其家庭对急性医院护理的特殊关注。本章最后概述了医务社会工作者的角色和职责，以及平价医疗法案（ACA）对医院护理的影响。
这是社论前沿第S1574次推送
微信号：shelunqianyan
美国的医疗保健服务
美国的医疗体系是多方面的，复杂的，它是建立在一个不断变化的环境之上，包括住院、门诊、机构和家庭保健服务，这些服务都是沿着一个连续的医疗体系进行的。老年人（65岁及以上）是美国最大的医疗保健消费群体，预计人口增长将延续这一趋势。
01
医院的数量和类型
急诊医院提供的服务有助于诊断和治疗急性病。除了医疗服务外，辅助服务还包括物理治疗、营养咨询、社会工作和牧师服务。康复及精神科医院为患者提供评估和长期治疗服务，以协助他们从残疾及精神疾病中康复。此外，一些医院为老年患者设立了专门的部门。
根据美国医院协会(American Hospital Association, 2011)的年度调查，美国有5724家注册医院。这些医院包括任何经联合委员会(TJC)认证，或根据《社会保障法》第18条认证为急性服务提供者的机构。还包括为特殊或一般医疗条件提供诊断和治疗患者服务的职能。在注册医院中，AHA将87%（4973家）的医院定义为社区医院。这些医院包括所有非联邦、短期综合医院和其他特殊医院（妇产科、康复、骨科和其他专业服务），以及学术医疗中心或其他教学医院（如果它们是非联邦短期医院）。其余注册医院包括208家联邦政府医院、112家非联邦长期护理医院、421家精神病医院和监狱医院等机构的10家医院单位。注册的急救医院包括：
·常规：主要功能是为各种医疗状况的患者提供诊断和治疗服务。
·特殊：主要功能是为有特定医疗条件的患者提供诊断和治疗服务，包括外科手术和非手术治疗。
·康复和慢性病：主要功能是为需要康复和其他服务的身体残障人士提供诊断和治疗服务。
·精神病学：主要功能是提供诊断和治疗服务。
02
医疗服务
急诊医院提供的服务有助于诊断和治疗急性病。除了医疗服务外，辅助服务还包括物理治疗、营养咨询、社会工作和牧师服务。康复及精神科医院为患者提供评估和长期治疗服务，以协助他们从残疾及精神疾病中恢复部分功能。此外，一些医院为老年患者设立了专门的部门。
老年人和急症医院护理
65岁及以上的患者占美国人口的13%，但他们占非联邦急性医院出院人数的38%，(Buie, Owings, DeFrances， & Golosinskiy, 2010)。根据美国人口普查局的数据（as cited in Spector, Mutter, Owens, & Limcango, 2012），65岁及以上的人口占总人口的12.5%，但占社区医院住院人数的34.3%，占美国疗养院住院人数的89.7%。
住院费
美国的医疗保健筹资体系是“一揽子疯狂计划“，这些计划拼凑起来，在一定程度上覆盖了大多数美国人(US National Library of Medicine, 2013）。医疗保险和医疗补助通常支付老年人住院的一部分费用。2012年，健康保险的覆盖范围几乎涵盖了65岁以上的人群，在4200万65岁以上的成年人中，仅私人医疗保险就有2090万人（50％）（美国卫生部疾病预防控制中心，USDHHS CDC，2012）。
01
医疗保险
医疗保险是针对5000万以上的老年人和残疾人的联邦医疗保险计划。医疗保险的资格取决于个人工作经历(社会保险资格)和达到联邦政府规定的退休年龄，即65岁。2012年，65岁及以上的成年人占医疗保险人口的83%，85岁及以上的占13%（Kaiser Family Foundation, 2012）。个人的承保范围包括医疗保险A，B，C和D类（表10.1）。
（温馨提示：点击查看大图）
02
医疗补助
医疗补助计划由联邦政府和州政府共同出资开展。2012年，它为6500万满足特定收入、资产和其他资格要求的低收入人群提供了医疗保险(Congressional Budget Office, 2013)。作为接受联邦医疗补助基金资助的条件之一，各州必须为21岁及以上的人提供住院和门诊医院护理、医生服务、技术护理的基本服务，并为符合技术护理条件的人提供家庭服务（Kaiser Family Foundation, 2013）。各州可以根据自己的意愿提供医疗补助计划下的附加项目，这些项目包括临床社会工作服务和社会工作者提供的病例管理服务。收入和资源有限的医疗保险受益人可以从医疗补助获得帮助，支付他们的医疗保险费和自付医疗费用。
03
平价医疗法案
2011年，平价医疗法案(ACA)签署，并在几个方面影响了医疗保险。首先，它扩大了现有的覆盖范围，包括预防保健、癌症筛查、健康咨询、个性化预防计划、流感疫苗。此外，它还包括一系列医疗保险改革，以提高医疗质量，改革医疗服务体系，合理定价服务和现代化融资体系，并打击浪费、欺诈和滥用。老年人再入院是ACA的一个突出目标领域，通过医疗保险医院再入院减少计划(HRRP)等条款，该计划为医院减少可预防的再入院提供财政支持(Health Policy Briefs, 2013)。另一个目标领域是为慢性病患者提供护理服务。为了着重改善医疗服务的提供方式、支付补偿和公共卫生扩展，还讨论了医疗协调问题（Volland, Schraeder, Shelton, & Hess, 2013）。
住院老年人的特殊关注
老年人面临的挑战不同于年轻患者，如下文所述。老年人在住院期间的风险包括并发症，例如调理，这是一个复杂的过程，在一段时间的不活动、谵妄、药物相互作用、跌倒和其他伤害后会导致功能丧失。法律和道德问题对住院的老年人来说至关重要。这些措施包括自主决策、高级护理指导、保密和临终关怀。财务问题也给他们带来了特别的支持。此外，当亲人进入医院时，针对老年人的家庭看护也会有明显的焦虑，也会得到相应的服务。
01
住院相关风险
与住院相关的是，老年人有丧失功能独立性、跌倒、谵妄、医院感染、药物不良反应和压疮发展的风险（National Patient Safety Foundation, 2006; Rudolph & Marcantonio, 2005）。因为老年家庭成员可能身体虚弱并患有痴呆症，因此家庭成员和护理人员因为责任会始终陪伴患者，为了倡导良好的护理服务，减轻他们的压力，以提供24小时监督和帮助。
02
家庭成员和护理人员的担忧
Li（2005）的一项研究表明，家庭成员的担忧与患者的状况、医疗团队提供的护理、家庭护理人员提供的患者对未来护理的需求以及财务状况有关。家庭护理者可能对亲人康复的机会或出院后可获得的服务有不切实际的期望。此外，对于患有多种慢性疾病和身体虚弱的患者，与治疗方案、临终关怀和出院目的地相关的医疗保健决策可能会给老年人及其家庭成员带来压力（Popejoy，2011）。
03
法律和道德问题
医院中的个人在隐私，机密性和决策主动自主权方面享有联邦保护。文化和年龄歧视问题可能会规避个人的隐私权和自主权。此外，女同性恋、男同性恋、双性恋和变性老年人（LBGT）面临的道德和法律挑战也被推到了风口浪尖（The White House, 2010）。
04
财务问题
医疗保险受益人在未覆盖的服务、共同支付、免赔额和B类保费方面面临大量自付费用压力。其中一些费用与门诊服务相关而不是住院服务，但与住院相关的自付费用很高。出院计划通常需要获得耐用的医疗设备，这可能需要自付费用。在家中或疗养院中持续护理的需求通常会产生相关的费用，因为医疗保险只是暂时性补偿，不能涵盖与康复护理相关的费用。通常在面对医疗危机之前，病人和他们的家人不知道医疗保险是做什么的，直到面临医疗危机才知道。
医务社会工作
正式的医务社会工作服务于1905年，首次在马萨诸塞州综合医院实施，包括提供具体的资源、咨询服务和患者权益倡导。早期医务社会工作者与社会工作者目前所扮演的角色没有太大不同，它为患有慢性病管理需求、精神健康问题、药物和酒精滥用、身体残疾、终末期疾病以及获得长期护理服务的患者提供帮助（Cannon，1913）。由于人口的老龄化不断严重，预计从2012年到2022年，医务社会工作者的工作机会将增长34％，远高于所有职业的平均水平（Bureau of Labor Statistics, 2012）。医务社工通过提供教育和信息、咨询、倡导、参与复杂的出院计划和安排支持服务，可以为患者、家庭和医疗机构带来积极影响。
01
教育和信息服务
2009年，从疗养院入住医院的大多数老年人返回疗养院（76.8%），但7%的老年人回到了社区。但是，社区中27.2％的住院病人已转移到专业的护理机构（Spector et al., 2012）。由于老年亲人住院治疗最有可能导致患者和家庭护理人员发生变化，所以参与出院计划的社会工作者必须帮助护理人员预测和计划院后需求，并在从一个环境过渡到另一个环境期间提供支持。
02
咨询与倡导
通常，临终关怀的决定是必要的。老年人及其家人会寻求指导、同情和理解，以做出最佳决策。社会工作者为老年人及其家庭提供支持，以应对心理和情感压力，并经常参与悲伤和丧亲，精神问题和丧葬计划的制定（Kramer，2013）。医务社工还干预精神健康问题，如抑郁症、药物滥用、慢性精神疾病、认知缺陷和自杀预防（Clark，2003）。
03
复杂的出院计划:防止再次入院
出院计划是大多数医务社工的一项主要任务（Judd & Sheffield, 2010），包括提供教育和信息，咨询和倡导以及为出院后的患者获取有形资源的作用（Levine＆Kuerbis，2002）。老年住院患者在出院后出现不良后果的风险很高，包括再住院、频繁的急诊就诊和住院（Royer&Mion，2005）。桥梁模式被公认为社区生活管理局（ACL）的循证过渡护理模式，是一个以人为本、以社会工作为主导、跨学科的模型，强调医院、社区服务提供者和老龄化网络之间的协作，以确保健康和跨环境的社区护理（Fabbre et al., 2011）。
总结
医院环境中的社会工作与老年人的社会工作相关（Berkman，Rehr，&Volland，2005；Duffy&Healy，2011）。65岁及以上的老年人是美国住院医疗的主要消费者(Buie et al., 2010)。ACA提出了改革医疗服务体系的立法，以提高医疗质量和降低成本。过渡护理和综合病例管理模式旨在减少易受伤害、有风险的慢性病成年人的住院率和再入院率。社会工作者是医疗机构在医院机构和社区之间为老年人提供服务和实施护理的重要成员。
