【原】【文献编译】远外侧入路中，如何安全的显露椎动脉？

文献出处：Campero A, Villalonga JF, Elizalde RL, et al. The Nuchal Lines as Anatomic Landmarks to Dissect the Muscles in the Far Lateral Approach. World Neurosurg. 2018 May;113:188-194. doi: 10.1016/j.wneu.2018.02.090. 

在远外侧入路中，椎动脉V3段的显露是一个关键步骤，因为椎动脉V3段位于枕下三角的深面，这往往需要逐层进行肌肉解剖或者整体翻开皮瓣后，再进行仔细分离才能显露，同时也伴随着椎动脉损伤的风险。

本研究中，椎动脉V3段的显露采用了一种新的方法：将颈项部的表面3层肌肉与头皮、皮下组织作为第一部分整体分离，而深部的第4层肌肉作为第2部分进行分离。这样就能更安全、更容易的显露椎动脉和枕下三角。

本文研究了8例16侧头颈部尸体标本。研究将上项线、下项线作为解剖标志，成功的分离了表面3层肌肉及第4层肌肉，清晰且很容易的显露了枕下三角及椎动脉V3段，无血管损伤。之后该项技术应用于10例远外侧入路手术中，取得了较为满意的效果。

一、椎动脉分段：

解剖和影像学上可以将椎动脉分为4段（下图虚线为分界线）:

（虚线表示分界线）

V1段，又叫横突孔前段、椎间孔外段。指椎动脉起始部到第6颈椎(C6)横突孔处第一段。

V2段，又叫椎间孔段、椎间孔内段。指椎动脉向上走形于第6颈椎(C6)至枢椎(C2)横突孔之间的一段。

V3段。起自C2横突孔，其远端又分为V3垂直段（可活动段）和V3水平段。V3垂直段越过C2神经根进入寰椎(C1)横突孔，V3水平段向内侧弯曲水平走形于寰椎上关节突的后方，第一颈神经前支位于其内侧。随后继续走形寰椎后弓上面的动脉沟内并穿入寰枕后膜进椎管。V3段椎动脉后方被头半棘肌肉覆盖，位于所谓的枕下三角内，第一颈神经或枕下神经就位于寰椎后弓与V3椎动脉之间。

V4段，即硬膜下段、颅内段。V4段穿透硬脑膜和向内侧倾斜位于延髓的前面。在桥脑下缘与对侧椎动脉融合成基底动脉。

二、远外侧入路相关解剖：

1、肌肉的解剖结构：

1）第一层：胸锁乳突肌、斜方肌

2）第二层：头夹肌

 

 

（来自RHOTON解剖图谱）

3）第三层：头半棘肌、头最长肌

（来自RHOTON解剖图谱）

4）第四层：头后大直肌、上斜肌、下斜肌、头后小直肌

2、枕下三角

所谓枕下三角，指的是由第4层肌肉中的3条肌肉围绕而形成的三角形结构，分别为头后大直肌、上斜肌、下斜肌，其深面就是椎动脉V3水平段，也就是我们在远外侧入路中需要特别注意的血管。同时伴随C1神经走形于寰椎后弓椎动脉沟内，其前方便是寰枕关节。

上斜肌：下项线——寰椎横突

下斜肌：寰椎横突——枢椎棘突

头后大直肌：下项线——枢椎棘突

（来自RHOTON解剖图谱）

三、尸头标本及手术入路 

1、手术切口：

本研究中的切口采用马蹄形切口，由后正中线下至C4棘突，上至枕外粗隆上方1cm，然后平行上矢状窦向外侧延伸至耳缘后方1cm，然后转向下方，到达乳突尖下方1cm。 

2、手术步骤：

第一步：切开切口上方头皮，骨膜下剥离，到达上项线水平。

第二步：继续向下切开，骨膜下剥离，到达下项线水平。

第三步：在下项线位置将肌肉群分为两部分。前3层肌肉作为一个整体，与皮肤、皮下组织一起向下分离，这是第一部分。最深面的第4层肌肉则作为第二部分。

这样，就可以完全显露第4层肌肉，他们附着于枕骨、颈椎骨。同时可见枕下三角的构成及深部的椎动脉V3水平段、C1神经。

第四步：椎动脉的显露。椎动脉V3段由寰椎横突孔向上穿出后，向内侧走形与寰椎关节突后方的椎动脉沟内，即绕行与寰椎关节的下部后方，向内侧走形绕枕髁内侧，向颅内穿硬膜走形，同时移行为V4段。

（来自RHOTON解剖图谱）

第四步：去骨瓣、切除病变。

 

四、研究结论：

本研究采用尸体解剖与临床手术相结合的方法，以下项线作为解剖标志，将颈项部的表面3层肌肉与头皮和皮下组织作为一个整体分离，而将深部的第4层肌肉作为另一整体分离。这样能更安全、更容易的显露椎动脉和枕下三角，同时在术中也不易损伤椎动脉。