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编者导语 肩负重任系列： 肩复合体功能解剖（三）：神经-肌肉-关节运动学 肩复合体功能解剖（四）：临床应用举例 注： 1、由于文字由笔者从英文教材翻译而来，文中部分名词与配图不一致，请读者体谅。 2、文章较长，建议收藏。 3、在【公众号后台】回复【运动机能学】即可获得中英文版电子版 《Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 2nd ed》 《骨骼肌肉功能解剖学. 第二版》 3、阅读本文过程中，你可能会用到的一些基础知识请点击【阅读原文】： 肌肉的起止点及神经支配总结（康复中的战斗机） （已获原作者 授权）。
一、肩关节复合体的神经支配 1、 臂丛神经简介 （1）臂丛由C5-T1脊神经的腹侧分支构成，在不同位置分为神经根、神经干、神经分支、神经束和终末分支。 （2）神经干分为上干（C5和C6组成）、中干（C7组成）、下干（C8和T1组成）。 （3）神经分支分为3条前支，由外到内依次为：前支1（C5和C6组成）、前支2（C7组成）和前支3（C8和T1组成）；3条后支，由外到内依次为：后支1、后支2和后支3，它们纤维构成同前支。 （4）神经束分为外束（前支1 前支2，C5、C6和C7组成）、后束（后支1 后支2 后支3，C5-T1组成）和内束（前支3，C8和T1组成）。 （5）主要终末分支包括：肌皮神经（外束）、腋神经（后束）、桡神经（后束）、正中神经（外束 内束）和尺神经（内束）等。 （6）其他神经分支有（如图）： 1）膈神经和肩胛背神经（C5）； 2）胸长神经（C5、C6和C7）； 3）肩胛上神经和锁骨下肌神经（上干，C5和C6）； 4）胸外侧神经和胸内侧神经。 5）臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经（内束） 6）肩胛下神经上部、胸背神经和肩胛下神经下部（后束） 2、 肩关节复合体肌肉的神经支配 （1） 分为两部分：一是后束分支，如腋神经、肩胛下神经、胸背神经；二是来自较近端的臂丛，如肩胛背神经、胸长神经、肩胛上神经和胸内、外侧神经。 （2） 斜方肌是个例外，其由副神经支配（主要）和上颈段神经支配。 （3） 肩关节肌肉神经支配略。 3、 肩关节复合体的感觉神经支配 （1） ST感觉神经来自颈丛的C3、C4。 （2） AC和GH关节感觉神经来自C5、C6的肩胛上神经和腋神经。 二、肩关节复合体肌肉的运动
1、 肩胛胸壁关节（ST）的肌肉运动 （1） ST的上升 1） 上斜方肌和肩胛提肌（主要）、菱形肌（次要）负责肩胛骨的上升。 2） 上斜方肌稳定肩胛骨和锁骨。 3） 肩胛骨理想的姿势为轻微的上抬和上旋，关节盂微微朝上，上斜方肌对于维持这个姿势很重要。 （2） ST的下降 1） 下斜方肌、背阔肌、胸小肌和锁骨下肌负责肩胛骨的下降。 2） 如果下降时受到阻力，上述肌肉将使胸骨和骨盆上抬，以稳定肩胛骨和上肢。这个动作只发生在肩胛骨稳定性比胸骨大时。 应用：偏瘫病人，增加其肩胛骨的稳定性，然后可以通过伸肘支撑起身体，以减轻坐骨结节压力。 （3） ST的前伸 1） 前锯肌负责ST的前伸。 2） 前锯肌麻痹患者向前够物不能，没有其他肌肉可以代偿前锯肌。 （4） ST的后缩 1） 中斜方肌（主要）、菱形肌和下斜方肌（次要）负责肩胛骨后缩。 2） 后缩时，具有使肩胛骨上升趋势的菱形肌产生的力被下斜方肌所抵消（肌肉协同的同时又相互拮抗）。 3） 当斜方肌麻痹时，肩胛骨受前锯肌牵拉，产生“漂移（drift）” 2、 举起上肢时的肌肉运动 分为三群： （1） 举起上肢时盂肱关节（GH）的肌肉运动 1） 外展：前三角肌、中三角肌和冈上肌；屈曲：前三角肌、肱桡肌和肱二头肌长头。 2） 中三角肌和冈上肌力的方向相同，在外展90°时，激活最大。 3） 三角肌麻痹时，冈上肌代偿；冈上肌麻痹或撕裂时，完全外展很困难或无法完成；二者均麻痹时，无法外展。 （2） 举起上肢时的ST的上旋
1） 上、中、下斜方肌，前锯肌（最有效）共同收缩产生上旋并稳定上肢带骨，以确保上肢正常运动。 2） 上斜方肌在外展初期即被激活，并且在整个外展过程中激活程度递增，而下斜方肌主要在在外展后期激活，前锯肌在全程被逐渐激活，如下图。
3） 上斜方肌在外展早期上抬锁骨，在后期主要平衡下斜方肌的拉力。 4） 中斜方肌力线通过肩胛骨上旋时的旋转轴，这种情况下其对于肩胛骨上旋的作用减小，但其和菱形肌一起使肩胛骨后缩，平衡前锯肌的力量。因此，中斜方肌和前锯肌力量的强弱，决定了肩胛骨上旋时的前伸-后缩位。 5） 肩胛骨上旋时的旋转轴在GH外展早期位于肩胛冈根部附近，后期位于肩峰附近。 6） 斜方肌麻痹的影响 完全性斜方肌麻痹，导致中重度手不能举过头；在纯粹的额状面举过头更为困难，因为此时中斜方肌不能提供肩胛骨后缩的力量。 7） 前锯肌麻痹的影响 a. 一般来说，前锯肌完全性麻痹患者，即时斜方肌和外展肌肉完好，肩外展也不能达到90°. b. 在抗阻外展时，导致肩胛骨过度下旋，形成“翼状肩”，其机制是：前锯肌麻痹使肩胛骨无法上旋，三角肌和冈上肌作用于肩胛骨使其下旋。
c. 前锯肌轻微的肌力下降，将会导致肩关节运动学的异常，如果肩胛骨上旋异常，外展时肩峰则会影响到肱骨头的运动，研究显示，慢性肩峰撞击症患者，外展时其肩胛骨上旋减少，且其前锯肌EMG活动减弱。 （3） 举起上肢时肩袖肌群的功能 1） 肩袖肌群包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，其功能主要是维持肩关节动态稳定和控制肩关节运动。
2） GH的动态稳定性调整 a. 解剖结构上，肱骨头与关节盂有很大的活动范围，因此需要GH周围组限制肱骨头运动，以起到保护作用，而起这种作用的除了关节囊及韧带，还有肩袖肌群。 b. 在附着于近端肱骨前，肩袖肌群首先附着在GH关节囊上，这是肩关节所特有的结构（肌肉与关节周围组织关系密切）。 c. 例如，GH后旋时，冈下肌收缩使肱骨头外旋，肩胛下肌和前关节囊韧带受牵拉而紧张，而后关节囊也因为冈下肌牵拉而紧张，从而使肩关节达到动态稳定。
3） GH的主动控制 a. 冈上肌收缩时，在肱骨头与关节盂之间产生压力，此压力在肩外展0-90°时递增，同时对关节盂表面的分散力在60-120°递减，以维持在关节面可承受的生物力学水平。
a. 当冈上肌腱断裂时，外展时在三角肌作用下，肱骨头上转将会撞击喙肩弓，导致肩峰撞击综合征，而不能完全外展。此外，冈下肌、肩胛下肌、小圆肌也对肱骨头有向下的拉力。 b. 如前述，在额状面外展时，冈下肌、小圆肌使肱骨头外旋，避免肱骨大结节与肩峰撞击。 3、 内收、伸展时的肌肉运动 （1） 背阔肌和胸大肌胸肋端是最大的内收和伸展肌。当肱骨头足够稳定时，背阔肌能够提起骨盆及躯干。 临床应用：利用此动作，截瘫（偏瘫）患者可以用拐杖辅助行走（即摆至步等），代替失能的屈髋肌群。 （2） 大圆肌、肱三头肌长头、后三角肌、冈下肌和小圆肌亦为内收和后伸肌。 （3） 内收和后伸时，菱形肌为重要的关节稳定肌，其稳定作用体现在内收时，菱形肌可以下旋和后缩肩胛骨。 （肩胛骨下旋也是诸多肌肉协同作用的结果，包括菱形肌、大圆肌、背阔肌、冈下肌、小圆肌、后三角肌，如图所示）
（4） 聚焦后三角肌 1） 后三角肌除了可以内收和伸展GH，亦可以水平后伸GH，水平后伸时下三角肌稳定肩胛骨，如图所示。
2） 当腋神经收到过度牵拉麻痹时，后伸和水平后伸均受限，穿衣时不能将胳膊伸进袖筒中。 4、 内旋时的肌肉运动 （1） 内旋肌肉有肩胛下肌、前三角肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌，许多肌肉同时具有后伸和内收作用，如游泳时。 （2） 内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大（约1.75倍）。 （3） 内旋时，既可以肩胛骨固定，肱骨头旋转（凸面在凹面上），亦可以肱骨头固定，肩胛骨旋转（凹面在凸面上）。如下图所示。
5、 外旋时的肌肉运动 （1） 外旋肌有冈下肌、小圆肌、后三角肌。完全外旋时，冈上肌也有外旋作用。 （2） 如前述，内旋肌群产生的力矩要比外旋肌群大，故当上肢向后伸用力抛出一颗球时（峰速可达7000度每秒），较弱的外旋肌群拮抗较强内旋肌群，则可能会使冈下肌和小圆肌拉伤，导致肩袖综合征（Rotator cuff syndrome）。 文中图片来源于Reference[2]。 Reference: [1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed. [2]刘颖，师玉涛. 骨骼肌肉功能解剖学[M]. 第二版，北京：人民军医出版社，2014.
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